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[摘要] 目的 通过对脊柱骨折的减压、良好复位、钉棒系统稳定的内固定,探讨对患者临床治疗、康复及良好预后的意义。方法 对于脊柱骨折并神经损伤、椎管狭窄、严重骨折合并神经损伤、全瘫不全瘫的病人,行椎管减压、钉棒系统内固定。结果39例患者术后获6～24个月(平均18个月)随访,术后压迫脊髓的骨块完全切除,伤椎椎体前、后缘高度明显恢复,Cobb角得到良好纠正,19例不完全神经损伤术后脊髓神经功能有1～2级的恢复。7例完全性神经损伤患者中3例无改善,2例神经功能由A级恢复至C级,2例由A级恢复至D级。结论 钉棒系统内固定对胸腰椎压缩性骨折,并有骨块突入椎管内压迫脊髓,爆裂骨折合并脊髓损伤不全瘫病人有稳定的固定作用,后期康复好,对合并完全性瘫痪的患者后期护理、恢复及减少并发症、延长患者生命有重要的临床意义。
[关键词] 钉棒内固定(A-F);胸腰椎骨折
[中图分类号] R683.1[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)06-130-02
胸腰椎骨折通常是由屈曲、轴向压缩、旋转和剪力等综合暴力所致,由于骨折或(和)脱位造成神经通道的占位,产生不全瘫或全瘫,在治疗中,需要对脊柱三维空间的解剖关系正确复位,重建脊柱稳定和平衡,Denis(1983)认为脊柱的稳定性需要依赖中柱的完整[1],而经椎弓根钉棒内固定(A-F)系统通过椎弓根螺钉贯穿脊柱的三柱,能够稳定脊柱三柱复合结构而提供坚强内固定,获得三维稳定。通过脊髓彻底减压,使脊髓损伤渐趋恢复,使瘫痪获得完全恢复或部分恢复,终止脊髓损伤进行性病理改变的进展,进而功能恢复[1]。我科自2005年7月～2009年6月对39例胸腰椎骨折合并早期脊髓损伤的病人行后路椎板减压椎弓根螺钉内固定,取得良好效果,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
自2005年7月～2009年6月对39例胸腰椎骨折合并早期脊髓损伤的病人行后路椎板减压椎弓根螺钉内固定;本组病人均为住院病人,男性22例,女性17例;年龄为17～64岁,平均38.7岁;均为新鲜损伤,其中胸6～7椎1例,胸12～腰1椎21例,腰1～腰5椎17例;致伤原因:交通伤16例,重物砸伤2例,高处坠落或落入深沟内21例。脊椎损伤类型为屈曲型骨折32例,爆裂骨折7例。腰1平面以上26例中全瘫7例,不全瘫19例。按ASIA脊髓神经功能障碍分级标准:A级7例,B级3例,C级3例,D级5例,E级21例。
1.2手术方法
1.2.1麻醉患者气管内麻或硬外麻醉,留置导尿管。俯卧位,以骨折节段为中心行后正中切口显露拟切除椎板的棘突,分离两侧肌肉显露椎板及关节突、横突。并将需要植入椎弓根螺钉的椎体上下方各一个椎体显露出来,以便于定位椎体和安装器械。
1.2.2置钉椎弓根螺钉的定位及钻孔:胸椎:选择紧贴上关节突边缘下方横突基底部向内3mm处为进钉点,其钉道与矢状面呈7°～10°夹角,并与终板成10°～20°夹角,胸腰段椎体,钉道与矢状面呈5°～10°夹角,并与终板平行。腰椎选择需要植入椎弓根螺钉的椎体上关节突外缘纵向切线与横突水平中线之交点为进钉点,钉道与矢状面呈5°～15°夹角,并与终板平行。第1骶椎;进钉点位于骶1上关节突下缘旁开10mm,垂直向下5mm处,钉道与矢状面呈10°～20°夹角,并尽量指向骶骨胛前角。用咬骨钳咬除进钉点周围的骨嵴,暴露进钉点的皮质下松质骨,用开孔锥在进钉点打出钉孔,用打孔器锥出椎弓根钉道,打孔深度应根据X线片估计,以克氏针置入钉道内,C臂透视确定进钉深度,探测钉道周壁,确认在骨质内,未穿透椎弓根,且置钉过程中无脊髓神经刺激征象。置钉后经透视确认螺钉长度为进钉点至椎体前缘皮质距离为80%～90%,确定椎弓根螺钉打入的方向满意[2]。
1.2.3减压行全椎板切除术,去除黄韧带并扩大侧隐窝及神经根管予以彻底减压;对于椎板骨折下陷的切除操作,自骨折椎板的下位椎板正常处开始用咬骨钳至椎板下缘向上咬除,显露黄韧带、硬膜,向上至骨折下陷处,先水平插入神经剥离子分离硬膜,将下陷的骨折块托起后,再以枪状咬骨钳咬除,可避免增加对脊髓的损伤[1]。
a)松解:牵开硬膜囊和相应的神经根,显露前方碎裂的椎间盘组织,尽量去除椎间盘组织和后纵韧带。
b)复位撑开:按照固定节段的长度选择合适连接棒,将连接棒两端套于椎弓根螺钉的钉尾,并用压棒钳将连接棒压紧并旋入螺母,用撑开压缩装置进行加压或撑开,达满意效果后,最终拧紧压紧螺母。选择合适长度的横向连接装置,拧紧中置连接螺母。根据需要给予自体骨移植,行椎板上、关节突或横突间植骨融合。在X线严密监视下固定,影像增强确定椎体恢复正常高度,并确定钉棒系统连接稳固。以冷生理盐水冲洗清除创腔内的碎骨屑及软组织片,特别注意避免遗留黄韧带碎块,骨腔有渗血者可置入明胶海绵止血[1]。
c)检查脊髓:当脊髓得到彻底减压后,触按脊髓伤段是否肿胀变异,对严重肿胀者及脊髓囊肿患者,则切开硬膜引流出积血及囊腔坏死物质,对马尾断裂行缝接,以无损伤神经缝合线缝合软膜[1]。
1.2.4闭合切口检视切口内无活动性出血,清点器械纱布无误,置引流管一根,缝合筋膜、皮肤,敷料覆盖,包扎。
1.2.5术后处理常规使用有效抗生素,静脉使用地塞米松10～20mg,4～5d,克服脊髓肿胀。全瘫和不全瘫患者,静脉应用弥可保、胞二磷胆碱,肌注VitB1、VitB12营养神经治疗。术后卧床8周。
2结果
本组39例患者,感觉运动肌力完全恢复正常28例,部分恢复8例,无明显恢复3例,平均随访18个月,优良率92.3%,9～12个月取出钉-棒系统,钉-棒位置及形态与术后X光片相同,断钉8根。对于胸6、7椎粉碎性骨折、不全瘫患者,通过术前CT检查,详细了解骨折情况,彻底椎管减压,A-F钉内固定,术后X光复查示复位好(图1)。对于腰1椎体压缩性骨折、双下肢不全瘫患者术前CT片可见骨折块突入椎管内,通过减压,并将后突骨块向前复位,彻底解除脊髓神经压迫。A-F钉内固定,术后X光复查示复位好(图2)。
3讨论
在脊柱损伤中,胸腰椎是最常见的受伤部位,胸腰椎压缩或暴裂骨折时,骨块常突入椎管压迫脊髓或神经,严重者直接切断脊髓、神经。解除脊髓的压迫、恢复椎管内径并重建脊柱稳定性是胸腰骨折治疗的原则[3]。胸腰椎骨折的治疗目前主要有前路减压内固定和后路椎弓根螺钉内固定两种术式,本组病患通过后路椎弓根螺钉内固定,利用A-F钉的后方加压、撑开、去旋转、三维矫形的优点,达到稳定固定。所有操作全部在后方直视下进行,有配套的安装工具,操作简便,安全有效[4]。结合椎板减压,解除来自脊髓神经后方的卡压,摘出碎裂的间盘、髓核组织,并将脊髓神经前方骨块复位(若伤椎高度已恢复,椎体无骨块后凸压迫,则不需此操作),解除脊髓神经前方压迫,达到彻底减压,相对于前路手术技术要求高,操作复杂,难度高,创伤大,患者更易于接受。
本组通过钉棒内固定系统(A-F)治疗39例胸腰椎骨折患者,两例术中见脊髓完全横断,脊髓完全散裂于碎骨之间,1例马尾神经断裂,行缝合。39例患者感觉运动肌力完全恢复正常28例,部分恢复8例,无明显恢复3例,术后获6～24个月(平均18个月)随访,按Chareles临床效果评定标准评定,优28例,良6例,可2例,差3例,优良率92.3%。Cobb得到良好的纠正,神经恢复较理想,术后ASTA评分较术前明显改善。
[参考文献]
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[3] 周健,李永华,张富国. Z-plate 钢板治疗胸腰椎暴裂性骨折[J]. 骨与关节损伤杂志,2003,18:260-261.
[4] 殷圣银,陈仁春. 通用型脊柱内固定系统(GSS)治疗胸腰椎骨折16例[J]. 解剖与临床,2005,10:229-230.
(收稿日期:2009-11-23)
