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我科自2006年1月至2007年6月共收治重大烧伤患者10例，通过精心治疗、护理，10例患者均治愈出院，现在将护理体会报告如下。 1 临床资料
1．1 一般资料 共10例患者，男7例，女3例，年龄35~72岁，烧伤面积在深Ⅱ~Ⅲ度，33%~70%均为煤气爆炸所致，胸背部及四肢为多发部位。创区情况：创面红、肿、皮肤破溃、基底苍白、有部分皮肤呈皮革样、焦黄、炭化、伴疼痛不适，创面处理方法为湿润暴露法（或湿润包扎疗法）与植皮手术相结合。
1．2 治疗方法及愈后 头面部，会阴部创面采用湿润暴露法，定时涂擦美宝烧伤膏，胸腹部及四肢创面采用湿润包扎疗法，络合碘清洗创面后，早期敷磺胺嘧啶银纱布，中期，喷金因肽，涂擦络合碘积极给予抗休克、抗感染、营养支持疗法。平均住院天数50~80 d，愈合后外观：Ⅱ度烧伤部位有色素沉着，轻度瘢痕增生，Ⅲ度烧伤部位有明显瘢痕形成，皮肤功能正常，无功能障碍，无残缺。
2 护理措施
2．1 休克期护理
2．1．1 液体复苏 由于烧伤患者入院时的情况都比较紧急，均有不同程度的休克表现。立即建立静脉通道，最好采用外围大静脉留置针或静脉切开，进行液体复苏。再根据患者的年龄、体质量、体质和化验结果加以调整。老年人在补液时特别注意滴速，勿过快，必要时用输液泵控制滴速。防止短时间内大量水分输入，补液原则为先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾。
2．1．2 镇痛 对于疼痛剧烈的患者立即给予镇痛，预防疼痛性休克。先用双氯酚酸纳肛并配合静脉推注稀释的镇痛剂如强痛定、盐酸派替叮等。
2．1．3 尿量的观察 立即插尿管，行留置导尿。准确记录每小时出入量，观察尿的颜色、性质、量。如有血红蛋白和沉淀出现，应通知医生，及时处理，防止急性肾小管坏死。在导尿管通畅的情况下，成人尿量应在30 ml/h，老年人尿量>20 ml/h即可。有血红蛋白尿者，尿量要求50 ml/h。可根据尿量调节输液的速度和种类。当发现少尿或无尿时，应先检查导尿管的位置，是否堵塞、脱出、检查时需要注意无菌操作。
2．1．4 相关指标观察 ①床边心电图监护，严重烧伤不能安置心电图监护的患者，则应每隔30～60 min测呼吸、血压、心率1次。严密观察生命体征、神志、精神状态的变化；②注意保暖，观察周围循环、皮肤的温度、湿度、颜色变化。患者口渴是否明显。
2．2 心理护理 对患者的不同心理特点及时开展心理护理，对紧张和恐惧心理的患者在抢救的过程中动作轻稳，操作熟练、准确。在日常护理中，主动接近患者，仔细观察病情，了解患者对疾病的认识，耐心解释烧伤的性质和发展规律，并介绍烧伤的治疗。使患者了解疾病的相关知识，树立战胜疾病的信心，提高心理承受能力，克服暂时情感障碍，以达到解除顾虑及恐惧心理，密切配合治疗和护理工作，对悲观绝望和害怕伤残的心理的患者，不但密切注意患者的情绪波动，认真观察病情，而且还要提高警惕，防止意外情况的发生，特别关注面部烧伤患者，及时进行劝导安慰，多与患者交谈，同时给家属同时进行指导，战胜自我。
2．3 创面护理
2．3．1 头面部创面 仔细观察呼吸道是否通畅，有无合并吸入性损伤，本组患者未发现吸入性损伤，剃净烧伤部位及其周围的头发，使其不与渗出物黏合，保持创面的清洁、干燥、抬高床头10°~15°。避免因头部水肿，长时间受压而产生褥疮。同时有颈部烧伤时，颈部应处于过伸位，充分暴露颈部创面，眼睑烧伤水肿严重使睑结膜水肿，轻度外翻不能回纳，应予以保护，可用红霉素眼膏或者凡土林纱布覆盖保护，经常清除眼周围创面的渗出物及眼分泌物，按医嘱正确使用各种眼药水，如爱丽、托白土等，防止感染，保持外耳创面清洁干燥，及时用无菌干棉签清除积聚在耳廓内的分泌物，避免外耳受压，仰卧时脑后用小枕头，使耳廓悬空，侧卧时睡在有孔的枕头上。创面涂擦络和碘后用消毒纱布包裹的压舌板轻轻擦去表面原有的药物和渗出物，再涂擦美宝烧伤膏厚度为1~2 mm。渗液早期较多，1次/3~4 h涂擦，中期渗液较少1次/5~6 h，晚期1次/6~8 h。保持创面既不干燥、也不浸渍,为创面皮肤组织提供生理的再生修复环境。另外，在连续不断的涂擦美宝烧伤膏过程中，创面表层会逐渐形成一层蛋白质透明膜，是它为皮肤组织再生修复提供了生理环境，每次切勿损伤。
2．3．2 四肢及胸腹部创面护理 采用湿润包扎疗法，先用络合碘清洗处理创面，冬季络合碘稍加温,以免引起患者不适。再敷以单层磺胺嘧淀银纱布。外加脱脂纱布和2~3 cm厚的八层纱布，用绷带包扎，胸腹部可用腹带固定，四肢由远端至近端均匀加压包扎，指趾分开包扎，指甲外露，以便观察末梢血运，注意保持关节的功能位置，防止畸形，四肢抬高，略高于心脏水平即可，以促进静脉回流，减轻肿胀，观察指趾末端皮肤颜色、温度、如有青紫、发凉、末梢血液循环不良的症状，说明包扎过紧，应适当放松，观察敷料渗出情况，如已渗湿，应急时更换外层敷料，早期渗出较多时，用烤灯持续烧烤，保持创面干燥，防止感染。
2．3．3 创面的观察及护理 创面应定时换药，观察创面变化。如创面出现水肿，渗出液增加，颜色转暗，加深，上皮生长停止，组织坏死等，应密切观察，及时治疗，如局部有搏动性疼痛、发热、敷料渗透，有臭味，均表明已存在感染。如有化脓，应及时换药，若发现脓液呈鲜绿色有霉腥味，为铜绿假单胞菌感染，应改为暴露疗法。
2．4 预防感染
2．4．1 医院人员以穿短袖衫，套裤为宜，入室应戴口罩、帽子，接触患者前后均应洗净双手，病室内保持清洁、舒适、布局合理、便于抢救，减少交叉感染，严格执行消毒隔离制度，定时通风换气，每天中午紫外线消毒1次，时间为1 h，地面用0．5%，84消毒液湿拖，3次/d，0．5%84消毒液擦拭床旁桌、椅，门口放置脚垫，并保持0．5%84消毒液浸湿，禁止患者家属擅自出入烧伤病房，患者物品做到专人专用，保持床单干燥、平整，潮湿应及时更换，床单、被套、枕套、棉垫等用含氯消毒剂1 000 mg/L浸泡2 h后送洗衣房清洗，经高压灭菌后备用，换药后的敷料应放在有标志的黄色塑料桶中集中焚毁。1例患有梅毒患者用过的敷料应立即焚烧处理。
2．4．2 观察体温的变化，一般使用磺胺嘧啶银换药后患者有不同程度的发热，但很快会自行降至正常，若体温持续>38．5℃，应疑为感染。T>39℃再给予降温处理。
2．4．3 合理使用抗生素，定期取创面分泌物进行细菌培养、药物敏感试验、血培养，根据结果选用抗生素，并根据抗生素半衰期使用时间和次数。
2．4．4 肺部感染，大面积烧伤患者皮肤完整性受损，皮肤保湿功能减弱以至消失，患者感到全身发冷，我们采用烤灯保持患者体温，但患者同时也吸入了干燥的空气，长时间如此会使气管内分泌物黏稠度增加，造成堵塞，导致肺部感染，只有充分湿化引流排痰才能有效防止肺部感染，具体操作：用1~2块纱布对折成一个三角形，再把两角系一个小白带，固定在头部一侧，定时往纱布上洒5 ml生理盐水，并配合雾化吸入，定时翻身，叩背排痰，鼓励患者咳嗽、咳痰。
2．5 营养支持，饮食指导 烧伤患者在创面未愈合前，由于创面渗液，每天蒸发水分量大，蛋白质丢失严重，热量消耗多，体内多呈负氮平衡状态，若并发感染，手术等消耗量更大，严重烧伤患者每天体质量可减轻1~2 kg或更多，但在烧伤早期，过高的蛋白质摄入，常引起患者胃肠功能紊乱，补充越多，排氮越多，反而加重胃肠、肝、肾的负担，蛋白质的供给以1．5~2 g/（d・kg）逐渐增加至2．5 g/（d・kg）为宜，应为动物性蛋白质为主，并根据患者情况添加各种饮料，如西瓜汁、番茄汁、米汤、菜汤、鱼汤等。营养支持是系统治疗的一个组成部分，大面积烧伤患者，机体处于高代谢状态，能量消耗及需求量增大，要及时补充营养，积极合理的营养支持，不仅可以改善全身营养状况，而且又能增强机体抵抗力，促进创面愈合，减少并发症。烧伤患者的营养状况的好坏，直接关系到创面愈合的快慢，在此基础上输注白蛋白，脂肪乳，氨基酸等。
2．6 康复功能锻炼指导 新愈合的皮肤角化脱屑时，局部涂美宝可达到润滑及减少摩擦作用。瘢痕疼痛瘙痒症状明显时可应用美宝瘢痕平、美宝皮康霜、外涂消毒石蜡油、必要时服用苯海拉明、息斯敏等组织胺类药物亦能部分解除症状。功能锻炼，主动活动，伤后48 h即向患者讲明功能锻炼的意义，并教给患者主动活动的方法，使其主动配合，每次15~30 min，每天至少3~4次，应鼓励患者早期下床活动，上肢烧伤者手臂抬高过头，下肢烧伤患者主动活动可增进下肢耐力，减少挛缩。被动活动，适时进行体疗和按摩，尽早协助有卧、坐、站立、行走、跑跳等，手的捏、抓、握等功能，按摩前外涂美宝疤痕平，注意手法轻柔，以按压法和揉法结合应用，并不断移动位置，勿总停留在一起，一面产生水泡，在按摩的基础上被动活动各关节，逐渐加大力度。
2．7 疤痕及色素沉着的护理
2．7．1 色素沉着部位每天用手按摩2次，口服维生素C 300 mg/d，并涂抹美宝疤痕平软膏。
2．7．2 疤痕增殖期的护理 ①愈合后的皮肤经常用温水（38℃~39℃）浸泡，以柔软的毛巾涂以中性肥皂轻拭疤痕，去除皮屑，但需注意勿损表皮;②涂抹疤痕平软膏，保持疤痕滋润，抑制疤痕生长;③用中药五加皮汤浸泡疤痕皮肤，1次/d，可减轻水肿，促进淋巴静脉回流;④包扎>200 kPa压力的弹力套，能有效抑制疤痕增生，注意避免牵拉与摩擦疤痕，以免引起水泡、破溃、尤其是关节部位。最好使用尼龙袜做衬里。
3 出院指导
3．1 烧伤后皮肤比较嫩，对日光极敏感，避免日光（紫外线）直接照射，外出时带草帽或者穿长袖皮肤，以遮盖皮肤，减少色素形成，尽量避免对新生皮肤的碰撞、搔抓、摩擦等，以免损伤。
3．2 注意营养均衡，多补充维生素含量丰富的食品和水果，禁烟酒。
3．3 坚持功能锻炼，以免肌肉痉挛、关节强直，并进行力所能及的工作，尽早回归社会。
3．4 遵医嘱进行有关预防疤痕的继续治疗。
3．5 出院后3个月门诊复查，不适随诊。
