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【摘要】 目的 探讨第四脑室肿瘤的显微手术的治疗方法。方法 回顾性分析49例成人第四脑室肿瘤患者的临床资料,术中应根据肿瘤位置及其与四脑室粘连位置的不同,灵活运用不同的入路和方法进行分离和切除。肿瘤切除均在显微镜下操作。结果 肿瘤全切除35例,次全切除13例,大部分切除1例。术后发生颅内感染3例,出现运动协调障碍1例。幕上远隔部位硬膜外血肿2例,皮下积液2例。术后因脑积水死亡1例。结论 应用显微外科技术全切除第四脑室肿瘤,保护脑干功能,预防术后脑积水,有助于提高手术治疗效果。�
【关键词】 脑肿瘤;第四脑室;神经外科手术
作者单位:535400广西灵山县人民医院神经外科
第四脑室肿瘤是指原发于第四脑室或由邻近组织侵入第四脑室的肿瘤。由于其位置深在,周围毗邻重要的血管神经结构,尤其是术中易损伤脑干及呼吸循环中枢[1]。我院神经外科于2005年至2010年对49例用显微外科技术全切除第四脑室肿瘤,取得较好疗效,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组49例中男28例女21例年龄5~67岁,平均21.7岁。
1.2 临床表现 头痛、恶心呕吐27例,伴视力下降视乳头水肿12例,步态不稳或无法站立10例,首发症状出现至就诊时间3 d~3年,平均约5个月。
1.3 影像学检查 49例患者术前仅行头部CT扫描8例,MRI扫描4例,CT与MRI同时扫描37例。
1.4 手术方法 全麻后侧卧位,头架固定头颅,术中应根据肿瘤位置及其与四脑室粘连位置的不同,灵活运用不同的入路和方法进行分离和切除。肿瘤切除均在显微镜下操作。
2 结果�
肿瘤全切除35例,包括髓母细胞瘤24例,星形细胞瘤3例,血管网织细胞瘤、室管膜瘤、脑膜瘤、胆脂瘤各2例;次全切除13例(显微镜下残存薄层肿瘤组织),包括髓母细胞瘤8例,室管膜瘤5例;l例血管网织细胞瘤大部分切除。术后发生幕上远隔部位硬膜外血肿2例,皮下积液2例。术后因脑积水死亡1例。
3 讨论�
第四脑室肿瘤除包括原发于第四脑室本身组织的肿瘤和来源于四脑室周围结构并向第四脑室突入生长的肿瘤,其共同的效应为早期梗阻导水管或第四脑室上部形成梗阻性脑积水[2],第四脑室肿瘤的组织来源主要为室管膜和脉络膜组织。病理学上以室管膜瘤和脉络丛乳头状瘤多见,少见的肿瘤有表皮样囊肿,皮样囊肿,转移瘤等[3],当肿瘤向侧方或背侧生长压迫小脑脚和小脑腹侧时,可出现小脑症状,本组12例均有小脑受压的征象。肿瘤堵塞导水管或四脑室上部形成梗阻性脑积水。本组有10例出现梗阻性脑积水。第四脑室肿瘤的治疗主要依赖手术切除,在手术中要依据肿瘤的性质决定具体手术方式:髓母细胞瘤、星形细胞瘤等肿瘤质地软、脆,可行分块切除及吸除;脉络丛乳头状瘤、室管膜瘤质地硬、韧,多呈结节状生长,多与脑室粘连,不易吸除,要在显微镜下仔细锐性分离后切除;血管网织细胞瘤和脉络丛乳头状瘤血供丰富,应先阻断供血动脉,电凝肿瘤表面使其缩小,以减少出血,尽量暴露界面,减少瘤内分块切除。第四脑室手术入路的选择往往取决于病变在第四脑室的位置,病变位于第四脑室中线附近,可采用正中孔-小脑蚓部入路。若病变位于第四脑室外侧孔区和外侧隐窝,传统上采用枕下外侧入路,但应术中应根据肿瘤位置及其与四脑室粘连位置的不同,灵活运用不同的入路和方法进行分离和切除,一般认为正中孔-小脑蚓部入路有利于切除中孔区和中线附近肿瘤,仍然是径路最短,视野暴露最好的入路,并达到最大限度地切除肿瘤而最小程度地影响脑干的解剖生理功能之目的,我们运用显微外科技术全切肿瘤35例,次全切13例,大部切除1例,梗阻性脑积水全部解除。我们的体会是:①术前行侧脑室外引流或术中行侧脑室后角穿刺,缓冲颅内高压,减少术中出血及小脑损伤;②术中尽量减少对脑干刺激或损伤,这是手术成功的关键。我们采取切开小脑蚓部后,先两侧切开肿瘤,再自上而下切除肿瘤。若肿瘤质地较硬,应先分离肿瘤与蚓部及小脑脚的粘连,并切除小脑后下动脉供应肿瘤的血管。与桥脑、延髓的粘连暂不处理,采用分块切除肿瘤。分块切除时,不要整体晃动(提、拉、推、挤)。如果肿瘤与延髓闩部粘连明显,宁可残留部分肿瘤组织,绝不可损伤延髓闩部,以免造成严重后果;③第四脑室肿瘤切除后,瘤床的止血特别重要。脑干表面的止血,一般不用电凝止血,必须要用时可采用低电压双极电凝止血。脑室底部延髓处不能用电凝或强力压迫止血,也忌用明胶海绵止血,以免阻塞脑脊液循环通路。必要时用明胶海绵加棉片轻压,待出血停止后去除之。迫不得已还可用凝血酶溶液棉片压迫止血。为防止术后出血,可压迫双侧颈静脉10 s检查有无出血。④采用骨瓣开颅,硬膜缝合后,骨瓣复位的方法。骨瓣复位符合解剖学的要求,对后颅窝内的正常结构具有保护作用。骨瓣复位保持了解剖上的完整,这种方法要求手术止血彻底,对正常脑组织牵拉轻且切除肿瘤彻底,术后颅腔内减压充分。我们对3例采用了此种方法,效果满意。⑤术后常规腰穿或引流,放出血性脑脊液,直至清亮,减少术后发热。肿瘤为恶性或未完全切除者,术后常规放疗。利于延缓复发时间,尤其髓母细胞瘤,对放疗敏感,因其可沿脑脊液播散,需行全中枢神经系统照射。⑥对良性肿瘤还可行再次手术。此外仍要预防术后出现脑积水,手术中一定要做到尽量切除肿瘤的前提下保护蚓部、小脑半球正常界面及导水管,正中孔、外侧孔附近正常结构,尽量减少电凝、压迫、牵拉损伤,以免术后粘连、闭塞的可能[4];另一方面,在显微镜下要仔细止血,术毕要用生理盐水反复冲洗术野,在术野冲洗清亮后严密缝合硬脑膜。对术后出现脑积水,颅内压持续升高,复查MRI或CT示幕上脑室进行性扩大者,应尽量早行脑室腹腔分流术。
参 考 文 献
[1] 霍雷,毕长龙,方加胜,等.成人第四脑室肿瘤的显微手术治疗和术后并发症的防治.中南大学学报(医学版),2009,34(7):642-645.
[2] 林良山,陆四方,张填波.第四脑室肿瘤的手术治疗.中国现代医生,2009,47(21):66-72.
[3] 孙维晔,王富元,马逵,等.第四脑室肿瘤的显微手术治疗.中国微创外科杂志,2005,5(11):927-928.
[4] 闵有会,张辉,王昊天.第四脑室肿瘤的显微手术治疗.医药论坛杂志,2010,31(3):77-78.
