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[摘要] 目的 分析霉酚酸酯（MMF）联合小剂量泼尼松联合治疗特发性膜性肾病（IMN）的临床疗效及不良反应。方法 选择52例诊断IMN的患者为研究对象，随机分为两组：CTX组，予以CTX 2.5mg/（kg・d）；MMF组，予以MMF 1.5 g/（kg・d），两组均26例，且予以口服强的松（0.8～1.0）mg/（kg・d），晨起顿服，6～8周后减量5mg，后每4周减5mg至停药，疗程1年。比较两组治疗后的24h尿蛋白定量、血浆白蛋白（Alb）、血肌酐（Scr）和甘油三酯（TG）及不良反应。结果 与CTX组相比，MMF组的临床疗效指标：完全缓解率与部分缓解率高；24h尿蛋白定量、Scr和TG水平降低，Alb水平升高；各种不良反应发生率降低（P＜0.05）。结论 MMF联合小剂量泼尼松治疗IMN的临床疗效显著，且不良反应较少。
[关键词] 霉酚酸酯；泼尼松；特发性膜性肾病
[中图分类号] R692.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）26-73-02
Clinical Observation of Mycophenolate Mofetil Combined with Low-dose Prednisone on Idiopathic Membranous Nephropathy
REN Ying1 HU Zuoxiang2 LUO Yonghui1 SHAN Wei1
1.Department of Renal Medicine， Shaoxing Hospital， China Medical University， Shaoxing 312030， China； 2.Department of Renal Medicine， People"s Hospital of Shaoxing， Shaoxing 312000， China
[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of mycophenolate mofetil （MMF） combined with low-dose prednisone as induction therapy for patients with idiopathic membranous nephropathy （IMN）. Methods A total of 52 patients with IMN were randomly divided into two groups， CTX group 26 patients， received CTX 2.5 mg/（kg・d） and MMF group 26 patients， received MMF 1.5 g/（kg・d）. Prednisone was gived at the dosage of （0.8-1.0） mg/（kg・d） in the morning per os in two groups. After 6-8 weeks， the dosage of prednisone were declined at the velocity of 5 mg per 4 weeks until stop it. The course of the treatment was one year. The curative effect indexes of 24 hours urine protein quantitation， plasma albumin （Alb）， Scr and TG， and adverse reaction were compared between two groups. Results Compared to CTX group， the complete remission rate and partly remission rate were higher， the levels of 24 hours urine protein quantitation， Scr and TG were lower， Alb level was higher and adverse reaction rate was lower in MMF group （P＜0.05）. Conclusion The effect of MMF combined with low-dose prednisone on idiopathic membranous nephropathy was good and adverse reaction rate was low.
[Key words] Mycophenolate mofetil； Prednisone； Idiopathic membranous nephropathy
特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）是成人原发性肾小球疾病的常见病理类型，大都表现为以蛋白尿为主的肾病综合征[1]。IMN属于难治的肾小球疾病之一，对于IMN的治疗存在很大争议，目前的治疗除应用糖皮质激素外，主要以免疫抑制治疗为主。近年来霉酚酸酯（MMF）作为一种新型的免疫抑制剂，具有减少激素剂量效应、显著改善肾脏功能等良好作用，受到临床重视[2]。回顾性分析在我科及绍兴市人民医院肾内科住院应用MMF与小剂量泼尼松联合治疗IMN，获得较好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2006年9月～2010年9月在我科及绍兴市人民医院肾内科住院治疗的52例经肾穿刺活检、病理诊断为IMN的患者为研究对象，其中男36例，女16例，平均年龄（43.9±7.6）岁。入选标准：①符合IMN的临床、病理诊断及排除标准；②3个月内未使用过CTX或CsA等细胞毒性药物治疗；③血肌酐（Scr）水平＜221μmol/L；④MMF正规服用1年及以上。排除标准：①1个月内曾接受糖皮质激素、细胞毒性药物等药物治疗；②合并有其他严重肾脏疾病；③合并有其他系统疾病，如：原发性高血压病3级、2型糖尿病、心功能Ⅳ级；④合并有严重原发疾病，如恶性肿瘤、乙型肝炎病毒血清学指标阳性等。研究对象随机分为两组：CTX组，共26例，男17例，女9例，平均年龄（41.1±8.5）岁；MMF组，共26例，男19例，女7例，平均年龄（46.6±5.2）岁。两组患者的年龄、性别、临床表现、合并原发疾病等因素无统计学差异（P＞0.05）。两组患者均签署知情同意书。
1.2 治疗方法
CTX组患者予CTX（山西普德药业，批号：20080605），治疗剂量为2.5mg/（kg・d），口服，bid，疗程为1年；MMF组患者予MMF（罗氏有限公司，批号：M1125），治疗剂量为1.5 mg/（kg・d），口服，bid，疗程为1年。两组均予口服强的松（上海信宜药厂，批号：880614）（0.8～1.0）mg/（kg・d），晨起顿服，6～8周后减量5mg，后每4周减5mg至停药，疗程1年。两组均给予积极治疗合并原发疾病、调整饮食、降压、调脂、利尿、抗凝治疗。
1.3 疗效判定
临床疗效分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、无效（NR）及复发（RS）[3]。①完全缓解（CR）：治疗后24h尿蛋白定量＜0.4g，血清白蛋白＞35g/L；②部分缓解（PR）：治疗后24h尿蛋白定量下降＞50%，且在0.4～3.0g之间，血清白蛋白＞35g/L；③无效（NR）：治疗后24h尿蛋白定量＞3.0g，血清白蛋白＜30g/L；④复发（RS）：已经获得CR或PR患者，再次出现肾病综合征症状，祛除诱因后2周内仍不能恢复。总有效率（OR）为完全缓解（CR）与部分缓解（PR）例数与总例数之比。
1.4 观察指标
详细记录两组患者治疗后的24h尿蛋白定量、血浆白蛋白（Alb）、血肌酐（Scr）及甘油三酯（TG）等指标，同时记录治疗中出现的不良反应。
1.5 统计学处理
应用SPSS13.0统计软件，计量资料采取组间t检验，计数资料采取χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的临床疗效比较
CTX组的完全缓解（CR）、部分缓解（PR）及总有效率（OR）均较MMF组明显减少；而无效（NR）率明显升高（P＜0.05），但是两组的复发（RS）率无明显差异（P＞0.05），表明MMF组的临床疗效明显优于CTX组。见表1。
2.2 两组患者的实验室指标比较
CTX组的24h尿蛋白定量、血肌酐（Scr）及甘油三酯（TG）水平明显较MMF组高，而血浆白蛋白（Alb）明显较对照组低（P＜0.05）。见表2。
2.3 两组患者的不良反应比较
CTX组的肝功能异常及白细胞减少发生率明显较MMF组高（P＜0.05），而胃肠道反应及血压升高无明显差异（P＞0.05）。见表3。
3 讨论
临床病理研究表明，特发性膜性肾病（IMN）是成人肾病综合征的主要病理类型，具有发病缓慢、慢性迁延、病程反复等特点[1]。目前对IMN的发病机制尚不明确，但越来越多的研究证实免疫炎症损伤是其发病的主要机制之一[4]。对于IMN的治疗存在很大争议，一直以来成为争而未决的课题。目前对于持续时间长的以肾功能逐渐受累以及大量蛋白尿为临床表现的IMN患者治疗除应用糖皮质激素外，主要以免疫抑制治疗为主，报道较多的治疗药物为环磷酰胺（CTX）、环孢素A（CsA）等[5]。然而IMN具有对免疫抑制剂治疗的反应不同的特点，故国内外对于IMN治疗尚无统一的标准疗法。目前应用较多的是糖皮质激素和CTX联合，有多个循证研究证实这种治疗方案可以改善患者的预后，但是长期大量应用这两类药物所带来的副作用成为临床工作中棘手的问题[6]。由于新型免疫抑制剂的相继出现，因其不良反应少且也能改善预后，故逐渐被广泛应用于临床。
霉酚酸酯（MMF）是一种较为引起重视的新型免疫抑制剂，其活性代谢产物霉酚酸（MPA）可阻断血管平滑肌细胞和系膜细胞的增殖，抑制B淋巴细胞抗体的产生、糖基化和黏附分子的表达，下调T、B淋巴细胞的增殖以及诱导活化T细胞的凋亡[7]。同时，MPA还可选择性抑制可诱导的一氧化氮合成酶（iNOS）。已有多个临床研究显示应用MMF治疗IMN显示出较好疗效，减少激素剂量，减少尿蛋白，改善肾脏功能，且长期坚持MMF治疗疗效更好[5]。但是对于MMF联合小剂量的糖皮质激素治疗IMN的疗效目前尚无充分临床研究，因而本文即以此为切入点展开研究。
从本研究结果可知，MMF联合小剂量泼尼松治疗IMN的完全缓解、部分缓解及总有效率都明显高于CTX，表明MMF的临床疗效明显优于CTX。但是两组的复发率无明显差异，都在30%左右，说明MMF在降低复发率的作用方面与CTX相似。研究中的各项临床指标，如24h尿蛋白定量、血浆白蛋白、血肌酐及甘油三酯水平的改善，MMF组明显优于CTX组，表明MMF治疗对于改善肾脏功能明显好于CTX。而研究中的不良反应的发生率，如肝功能异常、白细胞减少等，CTX组明显较MMF组高，而胃肠道反应及血压升高无明显差异。因而从以上结果分析显示MMF联合小剂量泼尼松治疗IMN可以明显改善肾脏功能，临床疗效显著，且不良反应较少，但是这种临床治疗方案是否可以获得远期良好的预后，尚需要更多的临床研究证实。
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（收稿日期：2011-06-10）
