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【摘要】 目的观察口服调整剂量华法令和阿司匹林对老年非瓣膜性房颤(NVAF)患者脑卒中发病率的影响。 方法本文通过对40例老年非瓣膜性房颤（NVAF）患者分别口服调整剂量华法令和肠溶阿司匹林并进行2年的随访观察，研究华法令对老年NVAF患者脑卒中发病率的影响。 结果服用华法令组20例,发生脑出血2例，死亡1例。总有效率达85%。服用肠溶阿司匹林组20例,发生脑梗死6例，死亡2例。有效率达60%。 结论口服调整剂量华法令能有效降低老年NVAF患者脑卒中的发生。较之阿司匹林效果显著,安全性好。
【关键词】华法令;老年;非瓣膜性房颤;脑卒中
非瓣膜性房颤（nonvalrular atrial fibrillation,NVAF）是指与风湿性瓣膜病无关而发生在包括缺血性心肌病，高血压，甲亢性心肌病，及无器质心脏病基础上的房颤，后者又称为阵发性房颤或孤立性房颤。它是缺血性脑卒中的重要独立危险因素，可使脑卒中的发病率增加6倍[1]，严重威胁老年人的健康。循征医学表明脑卒中高发的NVAF患者年龄>75岁，同时伴有危险因素（高血压，糖尿病，短暂性脑缺血发作等） 应使用华法令抗凝治疗[2]。而服用华法令亦可出现严重出血等并发症。如何对老年NVAF患者通过调整用药强度，改进监测方法及注意适应证的选择，使其有效的降低脑卒中的发病率已日益受到关注。本文对2004年3月至2006年3月北京市第六医院门诊和住院治疗的老年非瓣膜性房颤患者40例,进行观察研究,现报告如下。
1 病例选择
病例为2004年3月至2006年3月本院心内科住院及门诊患者40例，男28例，女12例，年龄68~85岁，平均76．5岁。其中，原发性高血压12例（30%），缺血性心肌病8例（20%），甲状腺功能亢进2例（5%），稳定性心绞痛10例（25%），扩张性心肌病4例（10%），肺源性心脏病4例（10%），以上患者持续性房颤病程均在1年以上。入选标准[3]：①年龄65~85岁,性别不限;②NVAF病程>1年以上，用药转复失败或不能长期维持窦性心律者;③非心瓣膜病,且非孤立性心房纤颤;④高血压患者血压控制在140/90 mm Hg（1 mm Hg=0．133 kPa）以下;⑤无脑梗死脑出血病史(经头颅CT明确)。排除标准：①痴呆；②慢性肾功能不全（CRE>265 mg/ml Hb2 s; ④BP>160/100 mm Hg;⑤GPT高于正常3倍以上;⑥6个月内有胃肠道、泌尿生殖系统或重要脏器出血;⑦有血液系统疾病或凝血机制异常;⑧有颅内出血 [4]。
2 方法
40例患者随机分为A、B两组，每组20例，（见表1）。A组为华法令组，口服华法令钠片（齐鲁制药有限公司）,采用维持量用药法。初始剂量2．5 mg/d，每天服药时间固定,用药第3天开始检测INR(国际标准化比值)及APTT(凝血时间)。并按国际标准化比值（INR）调整药物剂量，当INR达到2．0~3．0后,每周检测1次,连续2次在2．0~3．0每月检测1次。如INR低于或高于治疗目标范围(2．0~3．0),应适当增加或减少华法令的剂量,每次增加或减少的剂量为0．5~1．0/d。最终华法令用量平均（4．6±0．3）mg/d。B组为肠溶阿司匹林组，口服肠溶阿司匹林(北京曙光药业有限公司)300 mg/d。分2次,进食时口服。所有患者之前均行脑CT排除脑血管病。并定期复查APTT(1次/月)及INR。
3 结果
A组20例，平均年龄（75±10）岁，男女之比为11�∶� 9，口服华法令2．5 mg/d至5 mg/d，平均（4．6±0．3）mg/d。 房颤病程（1．4±0．2）年，心功能Ⅱ~Ⅲ级，其中Ⅰ级为 6例，Ⅱ级为12例，Ⅲ级为2例。 无脑卒中病史，并经CT排除。服药及观察时间（1．7±0．3）年，平均INR（2．3±0．5）%。共发现脑出血2例，脑梗死0例。有效率达85%。B组口服肠溶阿司匹林，共20例，平均年龄（76±8）岁，男女之比为12�∶� 8，口服肠溶阿司匹林为300 mg/d,房颤病程（1．2±0．5）年，心功能为Ⅱ~Ⅲ级，其中Ⅰ级7例，Ⅱ级11例，Ⅲ级2例。头颅CT正常。服药时间为（1．5±0．4）年，INR（1．5±0．8）脑出血0例，脑梗死6例。有效率达60%（ P [5]老年NVAF患者发生缺血性脑卒中的概率是无心房纤颤患者的5~7倍。说明NVAF是老年人常见的一种心律失常。本文患者年龄在68~85岁，平均76．5岁。经2年随访观察显示只要不断调整华法令用量，并注意适应证的选择，可使老年NVAF患者脑卒中的发病率，病死率明显降低。尤其是对具有高危因素的老年人十分有效[6]。
5个随机试验的荟萃分析显示[7]调整剂量的华法令降低NVAF患者脑卒中危险的68%,美国心房颤动卒中预防研究的资料表明[8]:阿司匹林减少脑卒中危险率为36%。推荐使用阿司匹林的剂量为325 mg/d。肠溶阿司匹林较华法令抗凝效果差，但出血并发症少，对于无高危因素的老年人亦可运用其做一般性的预防治疗。但对于具有高危因素的老年NVAF患者调整剂量的华法令比阿司匹林具有更显著的效果。
华法令和阿司匹林防止血栓的机制不同,华法令为维生素K拮抗药,妨碍维生素K参与凝血因子转录后的分子修饰,使这些凝血因子前体不能转化为活化的凝血因子。还有研究发现[9]华法令治疗后可使心房内已形成的附壁血栓溶解,血浆中纤维蛋白原、纤维蛋白及D-二聚体水平明显下降。阿司匹林为抗血小板药物,其作用机制是使血小板中花生四烯酸环化酶乙酰化而失活,减少血栓素生成。而血栓素是强大的血小板释放急聚集诱导剂。
因此,运用有效剂量的华法令抗凝不失为预防老年性非瓣膜性房颤患者脑卒中的有效手段。
参考文献
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