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【摘要】 目的总结腹腔镜辅助下结肠双腔造瘘的临床应用。 方法收集2005年1月至2007年10月期间收治的18例晚期结直肠癌行腹腔镜手术患者的临床资料，男10例，女8例,年龄36~78岁,术前全结肠镜、钡灌肠、BUS及CT或MR等检查，通过手术探查，明确诊断为晚期直肠癌、姑息手术行结肠双腔造瘘。 结果全组均成功完成手术,术中无大出血、无输血，无手术并发症，手术时间35~50 min，患者肛门排气时间、下床时间、进食半流质时间分别为16~24 h、1~2 d、1~2 d。 结论只要掌握腹腔镜高级操作技术，具备腹腔镜重要手术器械，晚期大肠肿瘤腹腔镜结肠双腔造瘘是可行、有效的，值得推广应用。
【关键词】大肠肿瘤;晚期;腹腔镜
1 临床资料
1．1 一般资料 收集2005年1月至2007年10月期间收住院的18例晚期直肠癌行腹腔镜手术，其中年龄36~78岁，男10例，女8例； 发病至就诊时间为6~28个月，术前全组均表现腹痛、大便习惯改变，大便潜血阳性和黏液血大便、体重下降,2例术前有不完全性肠梗阻；病灶离肛门缘距离2~5 cm 5例，5~8 cm 8例、 8 cm5例，Dukes分期： C期10例，D期8例。均行全结肠镜、钡灌肠、BUS及CT或MR等检查，术前病理诊断直肠癌；全结肠镜有6例镜身无法通过，10例可通过、其中3例见病灶约10 cm长；有12例CT提示肠周脂肪内见到较大软组织肿块、密度增高，6例直肠-子宫、直肠-膀胱间隙消失、其中有2例膀胱内有气体；术前常规直肠肛门指检明确病灶离肛门距离，有10例肛门指检病灶固定，不能活动；6例病灶较高腹腔镜探查固定于盆腔（其中4例有肝脏转移、2例向上侵犯到大部分乙状结肠）； 血CEA有6例升高，有腹部手术史4例，术前合并糖尿病及心功能不全5例，支气管哮喘1例，不同程度营养不良10例。
1．2 手术操作方法 全组均采用全身麻醉或硬外麻醉，采用3~4孔法。取膀胱截石位，头低足高20°~30°，一般于脐上缘(脐部)上方2~4 cm做小切口，建立气腹，腹内压控制在12~14 mm Hg (1 mm Hg=0．133 kPa)，安置合适的穿刺孔： 脐部上方穿刺孔（A）为腹腔镜观察孔；主操作孔为2个�5 mm�,分别位于平脐部右于腹直肌外缘（B）和麦上氏点处（C）； 第4个操作孔（D）一般在平脐部于左腹直肌外缘下2 cm。探查 ： 首先进行全腹腔观察，是否有腹水，肝或脏器有无转移，腹腔粘连情况，探查病灶较固定，活动度差，决定乙状结肠双腔造瘘，在直肠病灶上方5 cm以上解剖乙状结肠侧腹膜，将左输尿管显露，将近端结肠用扁带结扎牵引，解剖乙状结肠系膜完全无张力从（D）切口拉出造瘘；对病灶范围大，向上方侵及乙状结肠导致乙状结肠变短，难在此造瘘，确定将（D）切口向上移而将横结肠近脾曲拉出造瘘。
1．3 观察指标主要有 ①手术相关指标：手术时间、术中出血量；②术后恢复指标：术后镇痛、肠道排气时间、半流质时间、住院天数；③术后并发症；⑤随访结果。
1．4 结果无中转开腹手术；手术时间35~50 min、术中出血5~10 ml：患者肛门排气时间、下床时间、进食半流质时间分别为16~24 h、1~2 d、1~2 d；术后有6例需要注射镇痛药物止痛。平均住院数5．5 d。 术后肺部感染2例、术后肠梗阻1例，经对症治疗后恢复，余患者未见其他术后并发症：所有患者术后常规化疗，均获随访6~30个月。
2 讨论
结直肠癌是威胁人类健康的主要癌症之一,在我国结直肠癌中,近20年来发病率明显增高,以直肠癌多见,占50%~60%,其中低位直肠癌约占直肠癌的1/3~2/3。因此要十分重视直肠癌的早期诊断，但实际上仍有10%~15%的患者在确诊时由于局部病变太晚或出现多脏器受累而不能手术切除。本组2005年1月至2007年10月期间收治的18例晚期直肠癌行腹腔镜结肠造瘘术体会如下。
2．1 病例选择 本组发病至就诊时间多数较长，最长28个月，但时间长短不能做为手术无法切除的指征，术前检查包括全结肠镜、钡灌肠、BUS及CT或MR，可了解肿瘤大小及浸润情况；赵心明[1]直肠癌的术前CT扫描对临床选择最佳治疗方案有重要意义。从本组资料：如肛门指检直肠腔内可触及巨大的癌肿，病灶基底与骶部或盆底固定，不能活动者；如术前CT或MR提示肠周脂肪内见到较大软组织肿块、密度增高，直肠-子宫、直肠-膀胱间隙消失者、病灶较长，提示肿瘤已侵犯膀胱、前列腺、子宫和阴道 腹腔镜探查用操作器械检查病灶大，可确定可姑息结肠造瘘手术方式。
2．2 操作技巧 腹腔镜辅助下结肠双腔造瘘的技术虽然难度不大，但选择合适的穿刺孔是关键，本组采用3或4孔法，脐上缘(脐部)上方2~4 cm为腹腔镜观察孔可尽量远离造口，主操作孔为2个5 mm分别位于平脐部右于腹直肌外缘或、和麦上氏点处，有利于解剖乙状结肠，辅助操作孔在平脐部于左腹直肌外缘下2 cm可双腔造瘘，更体现微创的优势。
2．3 临床应用评价 大肠癌治疗中目前没有一种方法能够取代外科手术，对晚期不能手术切除剖腹探查术创伤大，随着腹腔镜技术发展，乙状结肠、直肠恶性肿瘤腹腔镜手术的安全性、肿瘤根治性业已得到多项随机临床试验的论证[2,3]，资料报道多。但腹腔镜辅助结肠造瘘术报道较少，对晚期患者腹腔镜检查有助于治疗方案的选择，避免不必要的剖腹探查术，本组资料：患者排气时间、下床时间和住院时间均显著短于传统开腹组，术后镇痛要求少、手术切口小，说明腹腔镜手术对患者术后恢复及美容效果明显优于传统开腹手术；无术中、术后严重并发症和手术死亡病例，术中出血减少，手术时间35~50 min，术后恢复快，平均住院时间5．5 d,术后化疗，生存最长30个月.腹腔镜辅助结肠造瘘术有明显优越性，因此在保证生活质量和生存率的前提下也体现该术式的优势，是安全可行的。
参考文献
［1］赵心明,石木兰,陈雁.直肠癌术前CT扫描的价值.临床放射学杂志,1999,18(4):218-221.
［2］ Scheidbach H，Schneider C，Hugel O，et al．Oncologicalquality and preliminary long-term results in laparoscopiccolorectalsurgery．Surg Endosc，2003，1 7(6)：903-9 1 0.
［3］ Lumley J，Stitz R，Stevenson A，et al．Laparoscopic col-orectal surgery for cancer： interm ediate to longterm outcomes．Dis Colon Rectum，2002，45(7)：867-872.
