【www.zhangdahai.com--护士节征文稿】
【关键词】 急性坏疽性胆囊炎；外科手术；胆囊切除术；顺逆结合法；改良 1 临床资料 1.1 一般资料 本组共168例，男72例，女94例，年龄22～73岁，平均56岁，病程均在3 d以上，最长7 d，其中伴有发热126例，体温37.5 ℃～40 ℃，伴轻度黄疸28例，胆石症伴急性空孔和局限性腹膜炎36例，非结石性胆囊炎坏疽穿孔23例。腹腔穿刺38例抽出黄色胆汁样渗液，其中9例尿＜30 ml/h，5例尿＜20 ml/h，镜检有白细胞和颗粒管型。临床表现：右上腹胆囊区有压痛，腹肌紧张，扪及肿大胆囊29例，化验检查：白细胞11.0×109/L～25.0×109/L，中性0.81～0.95，B超检查提示，胆囊壁厚0.5～1.0 cm，呈双层状，胆囊结石148例，伴有结石光团，结石大小0.2～0.3 cm，中毒性休克92例，心率100～130次/min，血压90～60/75～60 mm Hg，均有烦燥不安，表情淡漠。
1.2 手术方法 入院后给吸氧，急查肾功及电解质，应用有效抗生素，扩容，纠正酸中毒，抗休克。持续硬膜外麻醉或气管插管静脉复合麻醉，一般取右上腹直切口，肥胖患者可选用右肋缘下斜切口，术中胆囊三角难以解剖、胆囊管及胆囊动脉难以游离，可用肝脏拉钩轻轻向上牵拉，用盐水纱垫将胆囊与周围肠管隔离，助手将十二指肠向下拉开以暴露胆囊体部及颈部，在胆囊颈部两侧上下对应处钝性游离与肝脏之间分离一通道，用7-0线从此通道穿过引出，结扎胆囊颈部，然后自胆囊底部开始，沿胆囊两侧距肝脏1.0 cm切开胆囊浆膜，钝性加锐性剥离胆囊，将胆囊在其浆膜下从胆囊窝处剥离向下一直到胆囊颈部结扎线处。在分离过程中，遇到迷走胆管，小血管钳夹，结扎切断，此时胆囊已大部分游离，钳夹胆囊切除之，术中胆囊张力高，过于膨大，难钳夹影响暴露时，可行胆囊穿刺减压，以利手术操作。再将胆囊颈部继续向胆囊管方向游离，此时术野清晰，暴露良好，仔细辨认胆囊管、胆总管、肝总管三者关系，距胆总管0.5～1.0 cm处结扎，距结扎线处0.3～0.5 cm切除胆囊颈部和胆囊管，胆囊管近端再缝扎一道，胆囊床间断缝合，也可不缝合，用电凝止血，小网膜孔处或胆囊床下放置腹腔引流管，在右上腹另戳口引出体处固定，关腹。
1.3 结果 切口裂开1例，切口感染12例，胆总管残留结石3例，胆瘘1例。效果优良率162/168例。
2 讨论
急性胆囊炎为最常见急腹症之一，胆囊切除术是每一位普外科医生最初接触继而需熟练掌握的手术。对于那些超过72 h的患者，手术颇为棘手［1］。术中胆囊三角难以解剖，易误伤胆道及门静脉、肝动脉造成大出血及胆瘘，胆总管、肝总管及左肝管损伤，术后胆道狭窄等严重并发症。影响患者终生生活质量，笔者对在入院时间晚，病情危重，胆囊炎性反应，胆囊壁充血水肿增厚严重，伴局部组织脆弱、坏疽、表面有脓苔，局部解剖关系不清的患者顺行胆囊切除，难以解剖出胆囊管及胆囊动脉有误伤胆总管之虞。逆行切除胆囊，胆囊动脉未结扎，术中出血较多，视野不清。顺逆结合法胆囊切除术［2］是采用先分离胆囊管后结扎一道，然后分离胆囊底、胆囊体、胆囊壶腹及胆囊颈部，此法要求分离胆囊管，在分离胆囊管过程中有可能损伤胆总管、右肝管及门静脉［3］。为了避免损伤胆道及门静脉、肝动脉，减少术中胆囊床出血，作者设计改良式顺逆结合法切除胆囊法，临床效果满意。缩短手术时间减轻手术打击。操作简便而安全，有利于中毒休克救治，完全而完整地切除胆囊，术中出血明显减少。对胆囊动脉及胆囊管变异更为适用，也可避免由于胆囊结石未行控制，致使细小胆囊结石进入胆总管而引起的并发症。
参考文献
1 黄志强.黄志强胆道外科手术学.人民军医出版社，1991：189-194.
2 施维锦.胆道外科学.上海科学技术出版社，1993：288.
3 黎介寿，吴孟超，黄志强.手术学・普通外科卷.人民军医出版社，1996：697.
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