【www.zhangdahai.com--护士节征文稿】
【摘要】 目的 探讨淋巴淤滞对自体肾移植的影响。方法 选择家兔为实验对象，左侧肾脏用于自体肾移植模型和淋巴瘀滞模型的建立，右侧肾脏用于自体肾移植模型的建立，以做对照。分别于术后第4、7、14、28天处死实验兔。分别从淋巴淤滞肾和对照肾切取标本，用40 g/L甲醛固定，石蜡包埋切片，HE染色。结果 淋巴淤滞肾(左肾)周围组织明显水肿、粘连，随着术后时间的延长，水肿减轻但粘连加重。两侧肾的肾小球和肾小管未见明显变化。术后第4天时，淋巴淤滞肾的小叶间毛细淋巴管扩张明显，淋巴液淤积，间质呈多灶性淋巴细胞浸润并伴有水肿；术后第7天时，除上述变化外，肾间质淋巴细胞浸润及水肿最明显；术后第14天时，小叶间毛细淋巴管萎缩，间质呈少量淋巴细胞浸润；术后第28天时，毛细淋巴管明显萎缩，并伴有肾小球毛细血管充血。结论 淋巴淤滞对自体移植肾的组织学有一定影响，并可能是加重肾移植后急、慢性排斥反应发生的重要因素。�
【关键词】淋巴淤滞；自体肾移植；组织学
Influence of lymph stasis on autologous renal transplantation
GUO Jun,FAN Xue-pin,CHEN Nai-qing,�et al�.Affiliated Hospital of Taishan Medical College,271000，China
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【Abstract】 Objective To search for the influence of lymph stasis on autologous renal transplantation.Methods Totally 16 rabbits were selected,left renes were used to established the models of autologous renal transplantation and models of lymph stasis,right renes as compared with the left renes were used to established the models of autologous renal transplantation only.The specimens were obtained from the bilateral renes after 4、7、14、28 days,formalin-fixed,paraffin-embedded section,HE staining.Results The surrounding tissue of the left renes edema,adhesion,with the time after the operation,edema reduced,but adhesion increased.Bilateral renal glomeruli and tubules no obvious changes.The fourth day after the operation,lymphatic capillaries between lobule of the lymph stasis renes were obviously expansion,lymph deposition,mesenchyma showed multifocal lymphocytic infiltration with edema.The seventh day after the operation,in addition to the above changes,lymphocyte infiltration and edema of the mesenchyma were most obviously.The fourteenth day after the operation,lymphatic capillaries between lobule gets atrophy,mesenchyma showed few lymphocytic infiltration.The 28 days after the operation,lymphatic capillaries atrophy sharply,accompanied by glomeruli capillary congestion.Conclusion Lymph stasis of autologous renal transplantation had a certain impact to the histology,and it may be the important factors to cause the acute and chronic rejection after renal transplantation.�
【Key words】Lymph stasis;Autologous renal transplantation;Histology
近年来，中国开展临床肾移植已达45 828例次。首次尸体肾移植1年肾存活率达80%以上，患者存活率达90%~95%[1]。但在肾移植的基础研究领域仍有许多问题没有完全解决。肾移植的主要并发症是急、慢性排斥反应。肾移植后出现的淋巴淤滞可能是加重急、慢性排斥反应发生的重要因素。因为肾移植时只吻合了动脉、静脉，没有吻合淋巴管或建立有效的淋巴循环，肾脏内存在淋巴液的淤滞现象。选取家兔做实验，将家兔的左侧肾脏建立自体肾移植模型和淋巴淤滞模型，右侧肾脏建立自体肾移植模型以做对照，观察淋巴淤滞对自体肾移植的影响。现报告如下。
1 材料与方法
1．1 实验动物及材料 ①成年健康家兔20只，兔龄2~4个月，体质量2~2．5 kg，雌雄不限；②洁净动物间，饲养笼具，定期消毒；③戊巴比妥钠粉剂(500�/支)；④0℃~4℃的含肝素(100 μ/ml)乳酸林格氏液；⑤显微手术器械包；⑥常规静脉切开包、无菌洞巾、注射器、5．5号头皮针、碘伏消毒液、手术缝合线等；⑦数码照相机；⑧普通电冰箱。
1．2 实验方法
1．2．1 预实验 选择2只家兔进行预实验，左侧肾脏用于自体肾移植模型和淋巴淤滞模型的建立，右侧肾脏用于自体肾移植模型的建立，以做对照。通过预实验，熟悉动物解剖、熟悉操作程序、增进手术者间配合、提高手术技巧、完善物品准备、加强围手术期管理等。而后进行动物实验。
1．2．2 术前准备及麻醉 术前禁食12 h，自由饮用5%葡萄糖氯化钠。戊巴比妥(30 mg/kg)稀释成溶液，兔耳缘静脉备皮消毒后，以5号针头穿刺，缓慢注药，边注射麻醉药边观察呼吸、心率及兔唇颜色，麻醉药勿使用过量，注药勿过快。麻醉成功后，置仰卧位，四肢及门齿分别固定于手术台上。腹部手术区生理盐水浸湿后以剃刀去毛。手术中兔躁动时追加半量戊巴比妥液。
1．2．3 手术操作 碘伏消毒，铺无菌手术巾。腹部正中切口，按层次切开皮肤、腹直肌联合腱、腹膜，进入腹腔。显露左肾及肾蒂，将肾周围组织集束结扎，将左侧肾蒂血管鞘周围淋巴管及结缔组织结扎，尤其是肾门处，仅保留肾动、静脉以阻断全部淋巴通道。分离出肾动脉开口上、下方各10 cm腹主动脉及肠系膜上动脉近段。用血管夹先后阻断腹主动脉下段、肠系膜上动脉近段及腹主动脉上段。用5．5号头皮针穿刺腹主动脉下段，接冷灌注管，以0℃~4℃含肝素(100 μ/ml)的乳酸林格氏液灌注肾脏。肾脏呈灰白色、肾静脉血色变浅后停止灌注。于两侧肾蒂近端上血管夹，将肾动、静脉阻断。顺序松开腹主动脉下段、肠系膜上动脉近段及腹主动脉上段的血管夹，恢复血流。肾脏表面覆碎冰屑，纱布垫保护，类似移植肾的冷缺血，持续15 min后松开肾蒂血管夹，恢复肾脏血供，同时清除碎冰屑。右肾蒂及右肾周围不作任何游离结扎，以做对照。逐层关闭腹腔和切口，术毕。
1．2．4 术后管理 术后单笼饲养在观察室内，当天即可正常进食。喂服复方新诺明1片，2次/d，共3 d。
1．2．5 动物结果 本组共实施手术18例，麻醉过量死亡�1例�，腹腔感染死亡1例，16例完成全部实验过程。
1．2．6 取标本 分别于术后第4、7、14、28天处死实验兔。分别从淋巴淤滞肾和对照肾切取标本，用40 g/L甲醛固定，石蜡包埋切片，HE染色。
2 结果�
两侧肾的大小、颜色、质地无明显差别。淋巴淤滞肾(左肾)周围组织明显水肿、粘连，随着术后时间的延长，水肿减轻但粘连加重。两侧肾的肾小球和肾小管未见明显变化。术后第4天时，淋巴淤滞肾的小叶间毛细淋巴管扩张明显，淋巴液淤积，间质呈多灶性淋巴细胞浸润并伴有水肿；术后第7天时，除上述变化外，肾间质淋巴细胞浸润及水肿最明显；术后第14天时，小叶间毛细淋巴管萎缩，间质呈少量淋巴细胞浸润；术后第28天时，小叶间毛细淋巴管明显萎缩，间质内少量淋巴细胞浸润，并伴有肾小球毛细血管充血。
3 讨论
3．1 肾移植术中建立淋巴循环的必要性 肾移植与其它器官移植一样，所面临的主要问题是免疫排斥反应。免疫排斥反应很大程度上取决于淋巴细胞的参与，进一步认识免疫排斥反应的机理，减少发生免疫排斥反应的物质基础也非常重要。本实验研究的结果说明淋巴淤滞对自体移植肾的组织学有一定影响，并可能是加重肾移植后急、慢性排斥反应发生的重要因素。因此肾移植术中建立有效地淋巴循环，可以减轻移植肾淋巴淤滞，进而降低移植肾内淋巴细胞数量，减轻排斥反应的发生及淋巴细胞介导的炎症反应。另外也可以减轻移植肾的淋巴水肿，降低对肾功能的损害。
3．2 新型自体肾移植模型的建立 成功建立自体肾移植模型是研究肾移植的基础。1985年，Kamada[2]将Cuff法引入大鼠肾移植。具体方法为：用Lee氏血管夹阻断受体供肾动、静脉，供肾静脉和受体肾动脉分别做袖套，受体肾动脉带袖套套入供体腹主动脉，供肾静脉带袖套套入受体肾静脉。该方法不阻断腹主动脉和后腔静脉血流，对受体生理干扰小，提高了手术成功率。国内许多学者也进行了大鼠肾移植的模型研究。张治国等[3]将供肾动、静脉分别与股动、静脉吻合。康俊升等[4]采用供体左肾动脉上下的腹主动脉做成袖套，分别插入受体腹主动脉内，供肾静脉袖套插入受肾静脉内。该方法具有一定的创新性。王康等[5]采用国际推荐的术式，在不阻断大鼠体循环的情况下完成肾移植手术。方法是选用近交系lewis大鼠作供体、受体，供体左侧肾脏在灌注后，原位移植到受体左肾窝，采用显微外科技术端端吻合肾动脉、肾静脉建立供肾血液循环；采用输尿管端端吻合重建尿路。结果显示：大鼠肾移植模型成功率82%，肾动脉吻合时间(15±2)min，肾静脉吻合时间(17±2)min，供肾缺血时间小于40 min。这种方法建立的大鼠肾移植模型稳定，手术技巧确实可靠，简单实用。尽管如此，大多数研究人员仍未采用大鼠肾移植模型，原因是该模型是一种难度较大的精细外科技术，一般需经6个月的显微外科训练才能达到熟练掌握。因此，该模型的应用受到限制。窦启锋等[6]采用三定点间断吻合法，将犬的左肾动脉与左髂内动脉端端吻合，左肾静脉与左髂总静脉端端吻合，移植肾的输尿管除了进行必要的游离外不作其他任何处理，成功获得了自体肾移植模型。移植肾热缺血时间5 min左右，冷缺血时间40 min。周智华等[7]建立犬自体肾移植模型的方法为：取犬的左肾为供肾，将供肾动脉与右侧髂外动脉行端端吻合，供肾静脉与右侧髂外静脉行端侧吻合，输尿管内置入单J管与膀胱行抗反流吻合，同时切除右侧肾脏。手术成功率95%。用中国大白兔制作自体肾移植模型，本模型制作的优点是：①术中不进行复杂的显微血管吻合操作，简化了手术步骤，缩短了冷缺血时间，减轻了缺血再灌注损伤，因为缺血再灌注损伤随冷缺血时间延长而加重;②手术出血少，术后发生血管栓塞的机会少，模型制作成功率高。③大白兔容易养殖与管理，价格便宜，科研成本低。�
参考文献
［1］ 吴在德，吴肇汉．外科学．人民卫生出版社，2004：243-247.
［2］ Kamada N．A description of cuff techniques for renaltransplantation in the rat．Useinstudiesoftolerance inductionduringcombinedlivergrafting．Transplantation，1985，39(1)：93.
［3］ 张治国，张茂才，殷晓玲．改良式大鼠肾移植术．河南医学研究，1994，3(1)：24.
［4］ 康俊升，王霞，徐涛，等．改良袖套法大鼠原位肾移植术．肾脏病与透析肾移植杂志，1997，6(4)：395.
［5］ 王康，戴勇，李德萍，等．优化推荐术式建立大鼠肾移植动物模型．实用医学杂志，2006，22(17)：1969-1970.
［6］ 窦启锋，张英杰，张建春，等．破坏肾淋巴循环对犬自体移植肾组织学的影响．第四军医大学学报，2003，24(10)：958-959.
［7］ 周智华，朱有华，牛强，等．新型肾脏保存液低温保存后犬肾移植效果评价．山东医药，2006，46(21)：15-17.
