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【摘要】 目的 探讨数字减影血管造影（DSA）对脑膜瘤术前栓塞的临床效果。方法 回顾性分析14例巨大脑膜瘤患者的临床资料和影像学特点，肿瘤最大直径6．1~8．5 cm，均由多支颈内、外动脉分支供血。在术前5~7 d，对14例巨大脑膜瘤行DSA检查和微导管超选择栓塞肿瘤供血动脉，栓塞材料包括PVA颗粒、明胶海绵等。栓塞后行手术切除肿瘤。结果 肿瘤完全栓塞4例，部分栓塞10例。术中出血量300~1 000 ml。无明显并发症。结论 巨大颅内脑膜瘤供血丰富，手术切除前应用介入造影可了解肿瘤血运情况，避免术中损伤重要血管。栓塞治疗可减少术中出血，减少并发症发生。�
【关键词】脑膜瘤；术前栓塞
Surgical resection combined with preoperative embolization for large meningiomas
LI Xue-dong,ZHENG Jie-min,HUANG He-qing,et al.Department of Neurosurgery,Guangxi medical university 4th affiliated hospital,Liuzhou 545005,China
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【Abstract】 Objective To evaluate of embolization before surgical resection for large meningiomas.Methods The clinical data and imaging feature of 14 patients with large meningiomas were analyzed retrospectively.The diameter of the tumors ranged from 6．1 to 8．5 cm,the blood supply came from the bi-lateral carotid artery.5~7 days before operation,14 patients with large mengingiomas underwent DSA and properative superselective embolization with PVA particles,gelatin sponge.The surgical intervention was performed after embolization.Results Complete embolization was achieved in 4 cases,while semi-embolization in 10．Blood loss was from 300 to 1000 ml during the operation.No marked complications were seen after operation.No tumor existed on postoperative MR examination images.Conclusion The large meningiomas have rich blood supply,properative DSA can show the blood supply of the tumor,and prevent the intraoperative injuries.Preopative embolization is beneficial to tumor resection via decreasing the blood supply,decreasing comliications.�
【Key words】Meningioma;Properative embolization
自2003年1月至2006年8月，本科采用介入栓塞联合显微手术治疗额部巨大脑膜瘤14例，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料 男6例，女8例；年龄24~68岁，中位年龄40．1岁。病程1个月~8年，中位病程11．2个月。进行性头痛10例，视力障碍4例，精神异常4例，抽搐3例，呕吐2例，尿失禁1例，视野障碍2例；视乳头水肿12例，偏瘫8例，偏身感觉障碍3例，共济失调3例。X线示骨质增生或破坏8例；CT示肿瘤呈等或略高密度灶，边界清楚，均一强化。肿瘤最大径6．1~8．5 cm，平均7．2 cm。大脑凸面6例(其中额顶部3例，顶枕部3例)，镰旁3例，上矢状窦旁3例，蝶骨嵴2例；伴周围水肿9例；中线移位12例。14例均行DSA检查，均示肿瘤占位征象及“抱球样”改变，并可见肿瘤病理血管。DSA 造影显示，单纯颈外动脉供血4例，颈内、外动脉均参与供血以颈外动脉为主者10例,其中颞浅动脉6例，颌内动脉4例，脑膜中动脉8例，咽升动脉4例，枕动脉3例。
1．2 介入栓塞治疗 本组12例患者均应用Selding技术穿刺右侧股动脉，行全脑DSA检查，示肿瘤均由双侧颈动脉联合供血，其中供血以颈内动脉为主者4例，以颈外动脉为主者8例。记录供血动脉的位置、数量和来源。应用4F导管进入供血动脉近端(如颞浅动脉、脑膜中动脉开口处)，采用明胶海绵或PVA临时和造影剂混合成混悬液中，用2 ml注射器缓慢注入250~500 μm颗粒混悬液栓塞。经导管缓慢注入颗粒混悬液，边栓塞边造影观察，直到肿瘤染色完全或大部分消失为止。每注入一部分栓子，均需注入造影剂了解肿瘤显影减退、血流减退或反流等情况。当肿瘤染色消失，供血动脉血流明显减慢并出现逆流颈外动脉主干时，结束栓塞。对以颈内动脉供血为主的肿瘤，因软脑膜动脉细小、迂曲，部分呈网状供血，难以进行血管内栓塞治疗，此时将微导管超选择插入软脑膜动脉开口，均用较小的PVA颗粒进行栓塞，注意防止颗粒逆流入颅内正常供血血管。
1．3 栓塞后处理 常规给予脱水、激素、抗炎、止痛等治疗，2例患者出现不同程度的颜面部疼痛，1例患者出现轻度面瘫，经对症处理及治疗后恢复正常。有1例患者因栓塞术后�16 h�，出现急性颅内压增高而行急症手术肿瘤切除。
1．4 手术切除 栓塞治疗后5~7 d，于全麻下行开颅显微镜下肿瘤全切术。术中见脑膜表面血管有细小血栓形成，切除脑膜瘤时见肿瘤血供减少，质脆，将肿瘤分块切除，同时将受累硬膜及颅骨切除，较大的骨缺损用钛板行一期修补。
2 结果�
4例完全栓塞，10例部分栓塞。以颈内动脉供血为主者肿瘤显影减少40%~60%，以颈外动脉供血为主者肿瘤显影减少60%~100%。肿瘤供血动脉(如颞浅、脑膜中、枕动脉)保留，未出现明显逆流和颅内血管误栓。栓塞术后5例出现头痛加重，伴恶心、呕吐，经脱水治疗后缓解。肿瘤切除术中出血约300~1 000 ml，平均500 ml。手术后局部脑水肿7例。病理示纤维细胞型8例，脉管型2例，砂粒体型1例，内皮细胞型伴砂粒体型1例。手术后临床症状消退，无昏迷、偏瘫等并发症发生，均痊愈出院。随访4个月~3年，MR复查示无复发。
3 讨论
3．1 巨大脑膜瘤术前造影及栓塞的意义 脑膜瘤具有双重供血特点,颈外动脉主要供应肿瘤的中心部分，颈内动脉、椎动脉系统主要供应肿瘤周边包膜部分。脑膜瘤的供血形式可分成四种类型[1]：①单纯颈外动脉型；②颈内、外动脉联合，以颈外动脉为主型；③颈内、外动脉联合，以颈内动脉为主型；④单纯颈内动脉型。术前常规造影可以了解肿瘤的血供情况；颈内动脉受累情况，包括移位程度、狭窄情况等，避免术中损伤；对颈内动脉供血者了解其数量、位置、危险吻合情况，为手术切除做好准备。术前完全或部分栓塞瘤床血管，可有效减少手术出血，降低手术危险性；巨大脑膜瘤常侵犯静脉窦，造成手术时难以控制的出血，术前造影可了解静脉窦的引流情况，判断静脉窦的受累程度，因此DSA是决定手术方式、肿瘤切除程度的有效手段[2]。我科同期共行脑膜瘤术前造影24例，另10例中，单纯颈内动脉供血3例，颈内、外动脉均参与供血以颈内动脉为主者7例，均未行血管内栓塞治疗。
3．2 栓塞材料的选择 临床上使用过的栓塞剂包括明胶海绵、冻干硬膜、NBCA胶、真丝线段、弹簧圈以及PVA颗粒等[3]。对以颈外动脉分支供血为主者进行栓塞治疗时，可采用PVA颗粒、明胶海绵或丝线等作为栓塞材料。注意不要使用直径太小[4]。本组2004年以前所行栓塞治疗者，全部使用明胶海绵,40%~60%肿瘤染色消失，肿瘤供血动脉(如颞浅、脑膜中、枕动脉保留)，未出现明显逆流和颅内血管误栓。对2004年以后所行栓塞治疗者，均采用PVA颗粒进行栓塞，60%~100%肿瘤染色消失。本组未出现明显逆流、误栓和其他并发症。本组出现使用不同栓塞材料所出现栓塞率的变化可能与操作者手术操作熟练程度无关，而与使用栓塞材料有关，由于笔者目前病例数量有限，有待进一步研究。
3．3 手术时机 经栓塞治疗后，脑膜瘤可在3~7 d 内产生缺血、坏死并伴体积缩小，质地松软。有学者认为应在栓塞后7~10 d内进行手术，此时肿瘤血供少、出现坏死，术中容易切除[5] 。国内常用的栓塞材料为明胶海绵，栓塞1周后存在再通的可能，因此，手术宜选择在栓塞后1周内进行[6]。本组多在栓塞后5~7 d手术，术中发现肿瘤质脆、苍白，分块切除时出血少，正常脑组织及血管保护良好。
3．4 并发症的预防 常见的并发症包括误栓、脑水肿、颅内压增高及瘤内出血等情况。误栓是最严重的并发症，主要是栓塞了颅神经的滋养血管、颅内外的危险吻合或是由于栓塞剂反流到正常血管等。某些颈内外动脉的分支是颅神经的滋养血管，当选择的PVA颗粒较小时[7]。本组1例患者为巨大的大脑凸面脑膜瘤(为7．0 cm×6．5 cm×6．0 cm)，血供主要为颈外动脉的多支供血，栓塞的材料为250~500 μm的PVA颗粒。栓塞术后16 h，出现急性颅内压增高而行急症手术肿瘤切除。我们认为出现急性颅内压增高的原因主要是因为瘤体巨大、血供丰富、栓塞比较完全，造成了肿瘤的急性缺血坏死和肿胀，引起急性颅内压增高。对于这种血供丰富的巨大脑膜瘤的栓塞有学者认为，在栓塞的术前术后可以给予激素和脱水药物降低颅压，并根据病情尽早手术，仍然能够达到栓塞的目的[7]。�
参考文献
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