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【摘要】 目的 探讨微创腔镜手术急性稀释性低钠血症的原因及防治。方法 回顾性分析2003年1月至2006年6月泌尿外科的经尿道电汽化前列腺切除术(A组)、经尿道膀胱肿瘤电切术(B组)、经皮肾输尿管镜碎石取石术(C组)及妇产科中的宫腔镜电切术(D组)中发生急性稀释性低钠血症的临床资料。结果 发生急性稀释性低钠血症的发生率分别为A组6．4%、B组2．7%、C组4．1%、D组0．14%。血清钠离子122．59．3 mol/L，较术前下降16．54．3 mol/L，差异有统计学意义(t=14．200 0，P90 min)，静脉窦(丛)被切破，易发生急性稀释性低钠血症。认识急性低钠血症的早期症状，及时采取治疗措施，可使患者转危为安。�
【关键词】微创腔镜手术；急性稀释性低钠血症；预防治疗
泌尿外科的经尿道电汽化前列腺切除术、经尿道膀胱肿瘤电切术、经皮肾输尿管镜碎石取石术、妇产科中的宫腔镜下子宫黏膜肌瘤电切术、子宫内膜息肉电切术，为微创性腔镜手术，创伤小，患者术后恢复快，临床上已广泛开展，这些微创腔镜均有其共同性及特殊性，为使手术视野清晰，需用灌洗液冲洗电切处的出血点，易发生急性稀释性低钠血症，应及时认识其早期症状，及时采取治疗措施，使患者转危为安。
1 资料与方法
1．1 一般资料 我院2003年1月至2006年6月泌尿外科的经尿道电汽化前列腺切除术(A组)155例，年龄60~90岁，平均72岁；经尿道膀胱肿瘤电切术(B组)110例，年龄55~80岁，平均70岁；经皮肾输尿管镜碎石取石术(C组)96例，年龄23~65岁，平均37岁；妇产科中的宫腔镜电切术(D组)350例，年龄25~70岁，平均41岁。发生急性稀释性低钠血症的发生例数和发生率分别为：A组发生例数为10例，发生率为6．4%；B组发生例数为3例，发生率为2．7%；C组发生例数为4例，发生率为4．1%；D组发生例数为5例，发生率为0．14%。
1．2 方法 麻醉方法为腰麻联合连续硬膜外麻醉。灌洗液分别为：A组为5%葡萄糖液或5%甘露醇；B组为蒸馏水；C组为蒸馏水；D组为5%葡萄糖液。冲洗液瓶距床高度为60~80 cm。收集灌洗液估计出血量，记录输液量。
1．3 术中监测指标 ①患者的神志及反应,如打呵欠、口干、烦躁不安、呼吸困难、恶心、呕吐、寒战等；②生命特征监测：EKG、BP、HR、SpO2；高龄合并心肺疾病或预计手术困难度较大时行CVP监测；③术中出血量，灌洗液量大时急查血电解质，血红蛋白和红细胞压积，血清渗透浓度。
2 结果
2．1 手术时间及出血量 泌尿外科组手术时间为�30~180 min�,平均95 min;出血量100~1 000 ml;妇产科组手术时间为30~150 min,平均65 min;出血量50~400 ml。灌液量最多为15 000 ml。
2．2 临床表现 症状轻者表现有打呵欠、诉口干；较重者头痛、烦躁不安、恶心呕吐、神态淡漠，一过性意识障碍；胸闷、呼吸急促、困难；若听诊双肺弥漫性水泡音，气管插管后有大量淡红色分泌物吸出。早期血压升高，心率加快，中心静脉压升高；随着病情进展，血压下降，心动过缓、昏迷。�
实验室检查，术前血电解质N+a138．64．5 mmol/L，术中发生急性稀释性低钠血症时查血N+a122．59．3 mmol/L，下降N+a16．54．3 mmol/L，二者差异有统计学意义(t=14．211,P+a量(mmol/L)=预期［N+a］升高程度×(体质量×0．6)[1]。症状严重者，出现急性肺水肿，急性左心衰竭时，即行气管插管，机械通气(PEEP 5~10 cm H2O)，充分供氧和呼吸支持，注射吗啡、利尿药降低肺毛血管静水压；皮质醇类药减低肺毛血管通透性。控制心力衰竭：①减轻心脏负荷，包括前负荷和后负荷；②增强心肌收缩力，使心排血量增加；③维持心肌供氧和耗氧的平衡。
3 讨论�
微创腔镜电切术创伤小，术后恢复快，术中急性稀释性低钠血症是围术期最严重的并发症。泌尿外科腔镜电切术发生急性稀释性低钠血症的发生率为0%~10%[2]，妇科腔镜电切术发生此并发症的发生率较小，为0．17%[3]。引起急性稀释性低钠血症的主要原因是术中冲洗液被快速大量吸收[4]。电切术时静脉窦开放，使用较高压力，大量的冲洗液(5%葡萄糖、蒸馏水或甘露醇)，以保证手术视野清晰。当压力>�20 cm H2O�时已高于循环静脉压，冲洗液可经静脉窦进入体循环，随着冲洗液压力增加，吸收速率也加快，进入体循环冲洗液的量和手术出血量、手术时间有关。�
病理生理过程：快速吸收大量不含电解质的液体导致循环障碍，蛋白质与电解质被稀释造成体液浓度稀释，低渗灌洗液使细胞外液相对低渗，导致细胞内水肿，可出现脑水肿及颅内压增高表现。大量液体进入循环系统，在使肺毛血管静水压增高的同时，晶体渗透和胶体渗透压均显著降低，引起液体进入间质组织，出现了严重的肺间质水肿甚至肺泡水肿，肺水肿使换气及弥散功能障碍，导致低氧血症。�
早期发现急性稀释性低钠血症并及时采取治疗措施，使患者转危为安。临床症状表现如脑水肿出现头痛、烦躁不安、恶心、呕吐、视力模糊、意识障碍等；肺水肿出现胸闷、呼吸困难、急促、喘息和紫绀；注意血压、心率、中心静脉压变化、血清钠浓度、血清渗透浓度和血清胶体渗透压变化。预防上，尽量保持较低的灌洗压，尽量缩短手术时间。一旦发生急性稀释性低钠血症应立即停止手术，设法恢复正常血容量，减少静脉回心血量，密切监测血清钠、血清渗透浓度，给予强效利尿药和高渗氯化钠溶液，及时治疗急性肺水肿和急性心力衰竭。�
对于高压冲洗下的微创腔镜手术，静脉窦(丛)被切破，手术时间过长(>90 min)等情况，应警惕有出现急性稀释性低钠血症的可能，应及时采取治疗措施，使患者转危为安。�
参考文献
［1］ 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.人民卫生出版社,2003：362.
［2］ 叶敏.TURP,TUVP,TUIP.顾方六.现代前列腺病学.人民军医出版社,2002:215-235.
［3］ 董建春,马艳秋,王晓雷,等.宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤173例临床效果分析.中国内镜杂志,2002,8（11）：1-4.
［4］ 陈泽波,周锦棠,李贤新,等.经尿道电汽化前列腺切除术电切综合征27例.中国微创外科杂志,2005,5（6）：446-447.
