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【摘要】目的：探讨肠梗阻病因的演变及诊治方法。方法：回顾性分析我科1990年11月~2006年8月收治的483例肠梗阻病例资料。结果：本组肠梗阻的病因居前3位的是肿瘤性44.1％，粘连性33.7％，嵌顿疝10.1％。483例患者中，手术治疗396例，术后出现并发症46例，死亡22例，病死率4.5％。结论：恶性肿瘤与肠粘连是最主要梗阻原因。加强术前诊断，选择积极的治疗方法是降低并发症和病死率的关键。
【关键词】肠梗阻；病因；诊断；治疗
文章编号：1009-5519（2008）16-2383-03 中图分类号：R6 文献标识码：A
随着人们生活水平的提高，高龄人口的增加，肠梗阻的病因也在不断改变。由于肠梗阻的病因复杂，病情发展快，如不及时有效地诊治，不但增加患者痛苦，甚至危及生命。就我院近10年诊治的483例肠梗阻的病因加以分析，探讨其发生及相应的诊治手段，以提高治愈率。
1 临床资料
1.1 一般资料：我科自1990年11月~2006年8月，共收治了483例肠梗阻患者。其中男298例(61.7%)，女185例(38.3%)，平均年龄56.1(3~91岁)岁，主要病因的中位年龄：肿瘤59.7岁，肠粘连48.5岁，腹外疝62.8岁。其中机械性肠梗阻460例(95.2%)，动力性肠梗阻1O例(2.1%)，血运性肠梗阻7例(1.4%)，假性肠梗阻6例（1.2%）；位居病因前4位的分别是肿瘤性213例，粘连性163例(33.7%)，腹外疝49例(10.1%)，肠麻痹10例(2.1%)，见表1。本组临床上均有不同程度的腹痛、腹胀、呕吐和停止排便、排气等症状。腹部查体可见腹胀、肠型、蠕动波或非对称性隆起，肠鸣音增多亢进，可听到气过水声或高调金属音，如出现绞窄或穿孔时，可有腹膜炎的表现。
1.2 诊断方法：483例患者依据病史，典型的临床表现和体征、X线检查、纤维肠镜、B超、腹部CT等辅助检查及术中所见，均得到明确诊断。
1.3 治疗：非手术疗法包括禁食、胃肠减压、纠正水和电解质与酸碱失衡、抗感染、手法复位、纤维肠镜减压与复位等。手术治疗：205例肿瘤患者中，行单纯肠造口51例(24.9%)；一期切除手术142例（含Hartmann 16例)(69.3%)，同时一期吻合92例(64.8%)；肠短路吻合术12例(5.9%)。115例粘连患者中，均行粘连分解和(或)肠段切除吻合术，其中行小肠内固定术13例。42例腹外疝患者，均行还纳、结扎、修补和(或)部分小肠切除吻合术。10例异物、粪石、胆结石患者，均行肠切开或肠段部分切除吻合术。4例肠套叠、扭转患者行肠段部分切除吻合术。5例克罗恩病患者行肠段部分切除吻合术。6例P-J综合征患者，行息肉切除和经术中肠镜灼除、肠吻合术。6例血运性肠梗阻患者，行部分肠切除吻合术或肠造口术。
2 结果
本组483例，461例痊愈出院，22例死亡，病死率4.5%。死亡原因为肺部感染、中毒性休克、心肌梗死、全身多脏器功能衰竭等，血运性肠梗阻病死率最高（6/7），占总病死率的27.3%。出现并发症46例(8.7%)，其中肠瘘4例，切口感染12例(切口裂开5例)，腹腔感染6例，肺部感染9例，泌尿系感染7例，心肌梗死1例，心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭7例。
3 讨论
3.1 肠梗阻常见病因的变迁：见表2。从表2可以看出，肠梗阻的病因构成有了明显变化。欧美19世纪末20世纪初，绞窄疝引起的肠梗阻在全部肠梗阻中占很高的比例，而40年代后欧美学者的研究却发现，由绞窄疝所致的肠梗阻显著减少，由粘连和肿瘤引起的肠梗阻则明显增多。在我国50~60年代，疝、粘连、套叠是主要病因，70年代王汉青的报道[1]肿瘤所占比例略有增加，90年代卿三华的报道中粘连、肿瘤居前两位，而疝只占3.9%。本组483例肠梗阻中，肿瘤、粘连、疝是主要原因，分别占44.1%、33.7%、10.1%。从病因排位来看，我国50~60年代与欧美19世纪末20世纪初比较接近；70年代尤其80年代以后则与西方40年代至80年代相似。
3.2 肠梗阻病因学演变的可能因素：随着人们生活水平的提高、医疗条件的改善，人口老龄化，结直肠癌的发病率不断上升。以上海为例，1978~1982年结直肠癌的发病率男性为19.9/10万，女性为19.1/10万；1983~1987年，男性为21.7/10万，女性为21.8/10万；1988~1992年，男性为27.0/10万，女性为26.6/10万，至1995年男性的发病率已达32.5/10万，女性为31.4/10万[2]。目前上海地区，结直肠癌的发病率已居常见恶性肿瘤的第三位。结直肠癌并发急性肠梗阻是引起结直肠梗阻的最常见原因[3]。本组483例肠梗阻中，原发结直肠癌146例(30.2%)，是癌性肠梗阻最主要的原因(68.5%)。本组肿瘤性肠梗阻跃居首位，与我院收容对象亦有一定关系。
虽然结核性腹膜炎及消化性溃疡穿孔的发病率明显下降，由这些原因引起的粘连性肠梗阻大为减少，但目前粘连性肠梗阻仍是肠梗阻的主要病因[4]。特别随着结直肠癌发病率的增高，接受腹部放疗和化疗的病例也在增多，这已成为粘连性肠梗阻高居不下的重要原因，本组放射性小肠炎引起的粘连性肠梗阻30例(30/163)。
腹外疝引起的肠梗阻有明显下降，这与患者积极地进行择期疝修补术密切相关。近年来，随着开展疝无张力修补术，复发疝亦显著减少。
随着人们生活水平的提高，心血管疾病的发病率也不断上升，而血运性肠梗阻患者几乎都有冠心病或房颤史，早期严重的症状与腹部体征不相称是其特征，肠梗阻的症状表现短暂。本组血运性肠梗阻虽然只有7例(1.4%)，但该病病情发展迅速，若不能得到及时的治疗则将出现肠坏死、腹膜炎。血运性肠梗阻的预后较差，病死率在85%左右[5]，本组7例血运性肠梗阻死亡6例，占总病死率的27.3%，所以应得到足够的重视。
3.3 肠梗阻的治疗选择：肠梗阻的治疗方法取决于梗阻的性质、类型、部位、程度以及患者的全身状况。保守疗法主要适用于无绞窄存在的不完全性粘连性肠梗阻、早期肠套叠、肠扭转、麻痹性或痉挛性肠梗阻、蛔虫或粪便等造成的肠堵塞以及假性结肠梗阻等。对肿瘤患者，用激光气化、切割打通肠腔[6]，或经内镜放置可扩张性金属支架解除梗阻[7]，有效的肠道减压，既可作为一姑息性治疗手段，又能改善患者全身状况，进行充分的肠道准备避免肠造口，利于一期切除吻合。对急性假性结肠梗阻除一般药物治疗、物理疗法外，可采用纤维结肠镜治疗。但治疗者必须有丰富的纤维结肠镜检查的经验，需注意直视下进镜，尽量少注气，减压后立即行腹部立卧位平片检查，以了解盲肠和腹腔内有无气体。对保守治疗无效、先天性肠道畸形、肿瘤所致的肠梗阻以及各种绞窄性肠梗阻均需手术治疗。常用的手术方式有剖腹探查、粘连松解、扭转肠袢复位、肠捷径术、肠造口术和肠切除吻合等。
急性癌性肠梗阻的理想手术方案为一期根治切除吻合。目前对患者情况许可的右半结肠癌梗阻行一期手术已被大家接受，但对左半结肠癌性梗阻的手术方式尚有争议。主要术式有配合术中结肠灌洗或结肠内转流管的一期肿瘤切除吻合术、一期肿瘤切除和远近端结肠双造口术、Hartmann术，以及一期肿瘤切除吻合同时加近端结肠造口术，肿瘤无法切除的可行捷径手术或单纯肠造口术。
放射性肠炎引起的肠梗阻，我们认为非手术治疗几乎不能解决梗阻问题。因为这类患者经历了手术、化疗、放疗的综合创伤，肠管的病理损害已达非手术不能治愈的程度，病情只会每况愈下。而且医生往往会将肠梗阻归咎于肿瘤复发，所以对放疗引起的肠梗阻应采取积极态度，争取尽早手术。手术方式主要是粘连分解加捷径手术或肠部分切除一期吻合术[8]。
参考文献：
[1] 卿三华，齐德麟，侯宝华，等．肠梗阻病因分析[J]．中国胃肠外科杂志，1999，2:82．
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[3] 喻德洪．现代肛肠外科学[M]．北京：人民军医出版社，1997.385．
[4] Ellis H．The clinical significance of adhesions: focus on intesti nalob-struction[J].Eur J Surg，1997，557:5．
[5] 吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学[M]．第六版．北京：人民卫生出版社，1999.1082．
[6] 王炳煌．肿瘤性肠梗阻的诊断与治疗[J]．中国胃肠外科杂志，1999，15:71．
[7] Tejero E，Fernandez-lobato R，Mainar A，et al．Initial results of a new procedure for treatment of m alignant obstruction of the left colon[J]．Dis Colon Rectum，1997，40:432．
[8] 金国祥．大肠癌放射治疗并发肠梗阻的外科治疗[J]．第二军医大学学报，2000，21:139.
收稿日期：2008-03-21
