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[摘要]目的:探讨小切口白内障摘除人工晶体植入术中后囊膜破裂的原因和处理方法。方法:分析892例白内障摘出及人工晶体植入术的临床资料,对其中31例术中后囊膜破裂的原因和处理方法进行探讨。结果:后囊膜破裂是白内障手术常见并发症,仔细操作可以降低发生率,早期发现,正确处理可取得较好视力。
[关键词]小切口;巩膜隧道;后囊膜破裂
[中图分类号]R779.66
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)11-0011-01
白内障摘出及人工晶体植入术中,常由于各种原因导致晶体后囊膜破裂,多合并玻璃体溢出。术中早期发现,正确处理,保证人工晶体植入,对术后的视力影响很大,我们对892例小切口白内障摘出及人工晶体植入术中,31例晶体后囊膜破裂的原因和处理方法进行分析,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:收集2007年8～10月白内障手术610眼,2008年9-10月白内障手术282眼。均为“视觉第一中国行动”下乡小切口白内障手术病例。其中男性437眼(48.99%),女性455眼(51.01%),年龄15-84岁,平均65.1岁。白内障类型有老年性白内障791眼,并发性白内障77眼,外伤性白内障18眼,先天性白内障6眼。术前视力光感至0.2,术前常规行角膜曲率及眼A/B超检查,计算人工晶体度数。31眼术中发生后囊膜破裂,其中处理前囊时发生破裂1眼,处理核时发生后囊膜破裂11眼,抽吸皮质时发生后囊膜破裂16眼,植入人工晶体时发生后囊膜破裂3眼。31例患者中30例植入人工晶体,其中植入囊袋内11眼,植入睫状沟18眼,缝袢固定1眼,1眼因为后囊膜无残留故未植入,拟二期植入前房晶体。
1.2 手术方法:手术流程①专人将患者送入术前准备间,由一名护士做术前准备并完成美多丽扩瞳,冲洗结膜囊。②一名眼科医生做局部麻醉:2%利多卡因5ml球周麻醉。③另一名眼科医生准备显微镜,手术器械配合术者手术。④手术方法:做穹窿为基底的结膜瓣,在颞上角膜缘外1～2mm处做一字形板层巩膜隧道切口,弦长为6～6.5mm,在巩膜内潜行至角膜缘内1～2mm,穿透入前房,用自制截囊针开罐式截囊或连续环行撕囊,水分离,用晶体调位钩从侧方插入晶体核内推动核部,使之上方赤道部翘起并向核后方注入粘弹剂,扩大内口至8mm大于外口呈倒梯形,用注水圈套器插到核与后囊之间,缓缓套出核部,注吸皮质,植入人工晶体,切口不缝或缝合1针。术毕结膜下注射庆大霉素2万u、地塞米松2.5mg,包术眼1d。
1.3 术中晶体后囊膜破裂的处理方法:发现后囊膜破裂立即停止手术,观察后囊膜破裂大小,玻璃体溢出情况。①破口小,玻璃体前界膜完整者,于破口处注入粘弹剂堵住破口,圈出晶体核,干吸皮质后植入人工晶体于囊袋内。②破口较大,有玻璃体溢出:注入粘弹剂将玻璃体向后推移或用囊膜剪剪除前段玻璃体,干吸皮质,将瞳孔复原,如破口在二分之一以下可避开破口植入人工晶体于睫状沟,如破口较大,超过二分之一以上可选择缝袢固定人工晶体。如完全没有后囊膜的支撑则放弃植入一期人工晶体。③在植入人工晶体时发生后囊膜破裂玻璃体脱出,可在植入人工晶体后行玻璃体切除术,常可获得成功并保持圆形瞳孔。如不成功,应取出人工晶体并行前段玻璃体切除术[1]。如果剩余的囊膜足以支持人工晶体可行睫状沟固定。如果没有支持力可植入前房型人工晶体或者采用缝袢固定。
2 结果
2.1 后囊膜破裂发生时间与手术阶段的关系:截囊时发生1眼,娩核时发生11眼,抽吸皮质时发生16眼,植入人工晶体时发生3眼。
2.2 术后并发症:①术后高眼压9眼,予对症处理1～3d后恢复正常。②角膜水肿15眼,治疗2～3d后恢复正常。③瞳孔偏位或晶体移位6眼,因为均很轻没有处理。
2.3 术后视力:植入人工晶体的30眼术后视力在0.1至0.5之间。
3 讨论
巩膜隧道小切口白内障手术是上世纪90年代末开始普及的一项新技术,与传统的大切口现代白内障囊外摘除人工晶体植入术相比,它具有手术切口小,手术过程短,术后反应轻,散光小,术后视力恢复快等优点[2],受到广大眼科医生及患者的欢迎。这种手术操作熟练后术中并发症发生率很低,术中后囊膜破裂仍是其中最主要的并发症。
我们通过对本组病例的研究,认为小切口白内障手术中晶体后囊膜破裂可以发生在手术中的各个阶段,分析如下:①处理前囊时。限于手术条件,本组病例大多采用截囊法,截囊时针刺过深,过重可致悬韧带断裂,截囊或撕囊直径过大可导致前囊撕裂至后囊。残留的条状囊膜用镊子镊取也可造成后囊膜破裂。改进方法:截囊时用力均匀,点刺要密。前囊口以5～6mm为宜。残留的条状囊膜用囊膜剪剪断。②娩核时。娩核前未能充分松动晶体核,或未能使晶体核进入前房下娩核可造成悬韧带断裂,注水圈匙圈核时水压过大也可造成后囊膜破裂,切口过小反复圈匙后粘弹剂不够也可导致。改进:圈核前一定要充分松动晶体核,最好将晶体核松动到前房在核下面注入粘弹剂后再圈。③抽吸皮质时发生后囊膜破裂。术中前房起伏过大,前房过浅,吸住后囊时未能及时发现,吸残留条状皮质时用力过大都可造成。改进:抽吸皮质时一定要维持前房深度,残留的条状皮质用囊膜剪剪除。④植入人工晶体时。植入下袢时往下的压力太大导致悬韧带断裂,植入上袢时不能一步到位,反复用调位钩旋转而用力不均或者囊袋没有充分撑开导致。改进:适当多用一点粘弹剂,尽量一步到位植入上袢。
白内障手术中晶体后囊膜破裂是术中常见并发症,即使是最熟练的医生也会发生。本组病例892眼中31眼发生后囊膜破裂,发生率3.48%。但只要早期发现,早期处理,大多数病人术后也会获得良好的视力,随着手术熟练程度的提高,相信术中后囊膜破裂的情况将逐步减少。
