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【摘要】 目的 观察内窥镜鼻窦手术治疗鼻窦炎、鼻息肉的远期疗效。方法 对300 例慢性鼻窦炎鼻息肉患者行内窥镜鼻窦手术,术后随访1 年。结果 治愈217例,好转62例,无效21例,总有效率93.2%。术后并发症主要为鼻腔粘连。结论 鼻内窥镜鼻窦手术治疗鼻窦炎、鼻息肉具有良好的疗效,术中采用合适浓度的肾上腺素液能达到很好的止血效果,术中中鼻甲的正确处理、术后定期随访能提高治愈率,减少并发症。
【关键词】 鼻窦内窥镜手术;鼻窦炎;鼻息肉
鼻内窥镜鼻窦手术的目的是在彻底清除病变的基础上,尽可能保留鼻腔、鼻窦的正常黏膜和结构,形成良好的通气和引流,以达到其自身生理功能的恢复。现将我科2002年6月至2008年5 月,采用经鼻内窥镜鼻窦手术,有完整随访资料的165例患者作一回顾性临床疗效分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2002～2008年施行鼻内镜鼻窦手术治疗慢性鼻窦炎300例,男218例、女82例,年龄20～68 岁,病程3～36 年,首次接受手术者216例,有前期手术史者78例。
入院主诉为反复鼻阻、流脓涕或伴有头痛等。术前鼻内窥镜检查鼻腔见荔枝肉样组织或中鼻甲水肿,中下鼻道有脓性分泌物。术前常规行鼻窦冠状位CT 扫描,发现或怀疑后组鼻窦炎者加横断轴位扫描。按照1997年海口会议标准进行分型分期:Ⅰ型1 期17例,2 期34例,3 期15 例;Ⅱ型1 期32例,2 期95例,3 期33例;Ⅲ型35 例。
1.2 手术方法 采用表麻或全身麻醉,表麻者使用2 %地卡因加适量肾上腺素(肾上腺素浓度为1�∶�40) 棉片充分麻醉收敛鼻腔黏膜;全麻者采用经口气管插管静脉复合麻醉,术中使用生理盐水肾上腺素(浓度为1�∶�40) 棉片止血。手术采用Messerklinger 基本术式,有鼻息肉者先予清除,用棉片止血后,取钩突前缘作纵形切口,分离中鼻道黏膜,暴露筛泡骨壁并切除钩突,开放筛泡后清理中组筛房至筛顶,然后清理前组筛房和眶上筛房,扩大上颌窦自然口。对I型1 期仅作钩突切除;对Ⅱ型2期、3 期及Ⅲ型的病例,则根据术中具体情况,继续清理后组筛窦,开放额窦底壁,根据病变开放并探查蝶窦。对有中鼻甲息肉样变或肥大者,切除其外侧部及下缘黏膜,保留中鼻甲骨及内侧黏膜。
筛窦炎的患者均应常规开放上颌窦自然开口,根据病变的程度可采取: ①单纯开放上颌窦的开口,使用70°或110°内镜,配合反向咬骨钳扩大上颌窦的开口,开放范围直径应在1 cm以上;如窦内仅为黏膜肥厚可不必处理,如有息肉、囊肿及占位性病变应予以摘除; ②联合造孔法,即在上颌窦自然开口扩大的同时,于下鼻道鼻腔外侧壁钻孔,使中鼻道和下鼻道均与上颌窦相通,这种方法适合于病情较重者。对于术前明确后组筛窦、蝶窦有炎症者,则予以切除中鼻甲基板,清理后组筛窦。
1.3 术后处理
术腔处理:术后24～48 h取出纱条,给予1%麻黄素收敛鼻腔黏膜,3次/d;复方薄荷油滴鼻润湿鼻腔,3次/d,防止鼻腔分泌物干燥结痂。次日利用直弯吸引器吸除鼻腔鼻窦分泌物、血痂,2～3次/d。出院前1 d,给予庆大霉素生理盐水灌洗术腔。
术后综合治疗和随访:综合治疗:术后3个月内1次/周在内镜下术腔冲洗,清理所有粘连及肉芽组织,以防已建立的引流重新阻塞。合理的全身应用抗生素,并给予黏液稀化剂,局部应用类固醇药物,这对减轻黏膜水肿,促进黏膜纤毛功能的恢复,减少粘连和延缓息肉的生长及复发有一定作用。
1.4 疗效评定标准 参照1997年海口内窥镜鼻窦手术疗效标准。
2 结果
本组病例随访1 年以上,治愈217 例,好转62例,无效21例,总有效率93.2 %。术后并发症主要为鼻腔粘连。Ⅰ型到Ⅲ型的疗效呈递减趋势,其中以Ⅰ型3 期,Ⅱ型2、3 期和Ⅲ型的疗效较差。说明慢性鼻窦炎合并鼻息肉,病变广泛和复发性病变的手术疗效差于单发性鼻窦炎,病变局限和初次手术者。
3 讨论
鼻窦CT扫描是术前准确诊断,制定手术方案,减少术中并发症和术后复查的重要依据,同时也是鼻内镜手术安全性和彻底性的可靠保证。能够明确非可逆性病变的部位,程度和正常解剖及解剖变异。通过CT扫描可以观察到鼻腔变异和鼻中隔偏曲,中鼻甲气化,中鼻甲反向弯曲,大筛泡,钩突偏位等。重点识别筛泡大小,筛窦各部尤其是后组筛窦与眶后的情况及蝶窦的情况,额窦底位置,纸样板位置,上颌窦内侧壁的位置,筛板和筛顶的位置和厚度。
窦口鼻道复合体部位易受鼻及鼻窦炎性病变的侵犯,而其本身的通气和引流障碍又是引起和加重各鼻窦慢性炎症的主要原因,因而解除窦口鼻道复合体的阻塞后,引流改善,炎症也能自然消退,此乃鼻内镜手术的理论根据。切除钩突是开放上颌窦自然口的重要环节,钩突长约2 cm ,术中应完全切除,否则开放的上颌窦口易再次发生闭锁。上端残留,术后额隐窝阻塞,影响额窦炎的痊愈。鼻丘气房过大或有炎症时,可妨碍额窦引流,易引起额窦炎,故去除鼻丘气房是开放上颌窦口的关键步骤[2]。
内窥镜鼻窦手术的术后转归时间约为10～14周,成功的手术只是治疗的第1步,术后处理为治疗的第2步,术后随访情况直接关系到手术的治愈率。本组病例术后并发症主要为中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连,筛窦腔粘连封闭,通常发生于第4～10周。在该段时期内术腔水肿,囊泡形成,肉芽及小息肉生长,结缔组织再生,分泌物增多,保留的中鼻甲黏膜肿胀,易与鼻腔外侧壁及鼻中隔接近,粘稠的分泌物积聚其中,如不能及时清除分泌物,收敛黏膜,导致瘢痕粘连。也有部分病例为术中开放后筛时中甲基板被切除,术后中鼻甲不稳,随访换药后中鼻甲不能居中,往往偏于一侧,也易导致粘连。术后术腔上皮的再生有一段较长的过程,所以我们强调术后定期随访换药的重要性,在具体操作中应耐心、仔细,及时吸除分泌物,清除囊泡及肉芽;操作时忌用撕扯动作,钳除范围不可过大,尽量减少损伤已经上皮化的黏膜。
参 考 文 献
[1] 张革化,刘贤,许庚,等.内窥镜鼻窦手术保留中鼻甲的可能性及其临床意义.中华耳鼻咽喉科杂志,1999 ,34(1) :30 - 32.
[2] Banfield G K, Mccombe A.Partial resection of the middleturbinate at functional endoscopic sinus surgery.J R Arm Med Corps ,1999,45:18-19.
[3] 许庚,李源,谢民强,等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分及处理原则.中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34(5):302-305.
