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【摘要】 针对我国现阶段医院药学服务的现状，剖析新医改形势下药学服务在医院中的新角色、新任务，探讨药学服务如何适应转变，展望临床药学的新未来。 【关键词】 药学服务;临床药学;药学监护
【Abstract】 Against our country�s current pharmacy service situation， we should explore and discuss the new role and mission of pharmacy in the hospital service throughout the new medical reform，and explore the the Clinical pharmacy service how to adapt to the changes of the work in the hospital，so as to build up the brand-new future of hospital pharmacy.
【Key words】 Pharmaceutical services; Clinical pharmacy; Pharmaceutical care
医院药学就是为患者提供药学服务。药学服务是21世纪药师的任务，以服务患者为宗旨的全程化药学服务模式已成为新世纪医院药学发展的主要方向。
“药学服务”(Pharmaceutical Care)的概念最初是由美国明尼苏达州大学药学院Helper 教授和St Rand 教授在20世纪90年代提出的，明确其内涵为药师直接、负责地向患者提供与用药有关的服务，以达到改善患者生命质量的效果与目的［1］。
中共中央国务院于2009年发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，以实现人人享有基本医疗卫生服务为目标，提高全民健康水平，继续深化医药卫生体制改革。随着临床药学和药学服务概念为国内广泛接受，不少医院开始全方位调整医院药学在医疗服务整体中的方向和重点，从硬件和软件两个方面重新进行医院药学建设。目前我国医院药学正由原来完全围绕“药品”生产供应和制剂调配的传统模式向以“人”为中心的新模式逐步转移，真正体现“以患者为中心”的全程化临床药学服务将成为医院药学部门及相应学科的发展方向。
1 医院药学服务现状
1.1 结构层次与人才知识结构不合理
目前，我国从事临床药学工作的人员已有了较大的增长，尤其近年来队伍迅速壮大，但总体数量仍然较少，尤其是专职临床药师数量。到2009年11月底，我国卫生机构达28.9万个，其中医院19822个［2］。我国医疗机构药学技术人员365440人，占全国医疗卫生技术人员5.97%(国家规定为8%)。药师以上243380人，占66.59%，但其中>60%为中专学历晋升，大学本科以上约为6万人，占16.42 %，副高以上药师只占3.78%，其中正高只占0.41 %［3］。由此可见，药学人才结构层次与人才知识结构不合理，学历和技术总体素质仍不高，缺乏高层次药师。
1.2 以药品为中心的工作模式
目前大多数医疗机构的药学工作人员仍以日常药剂工作为主，为患者服务的工作主要是按医生处方调配药品，审查药品剂量、用法等，简单说明用法后发放，对于处方也仅限于发现较明显的配伍禁忌。药师仅能保证60%以下的时间在参与临床工作，在临床上也以观察学习为主，距深入临床工作，成为医疗团队的一员尚有较大差距，在提供专业咨询信息、审查发现用药问题、帮助医师进行用药决策、避免用药差错等方面尚不能发挥充分作用。
2 医院药学工作内涵的变化
国务院发布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009~2011年)》(下称《实施方案》)明确提出在2009~2011年重点抓好5项改革：加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点。《实施方案》同时指出，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助3个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。
面对新的形势，临床药学工作势必要作大的改革。医院经济运行机制的转轨，医药分开核算管理的实施使得医疗工作已由原来的社会福利保障功能向市场经营模式转变。在这种社会市场经济竞争体制下，要求医院药学工作不仅仅是门诊药房和临床药品的供应，还要以技术服务为基础，为患者提供用药指导服务，确保患者用药合理、安全、有效，同时把相当大部分精力转移到开展临床药学和药学监护工作上去，使医院药学工作内涵由供应保障型向开展优质药学服务与现代化科学研究相结合型转变。
3 新形势下医院药学工作的变革
《实施方案》的出台给医院药学工作提出了挑战，也使广大药师感到了危机。危机既是威胁也是机遇，新医改促使医院药学工作必须由传统的药品供应性向知识和技术服务性加速转化，促进药师必须通过知识和技术服务体现自己的劳动价值。医院药房是药师接触患者的最前沿，在医疗市场异常激烈的现今社会，优良的药学服务也将成为医院生存发展的关健因素。把握时代脉搏，及时更新观念，采取新的服务模式，是当前医院药学的迫切任务［4］。
3.1 取消药品加成和收取药事服务费有助于体现药师知识技术的价值
长期以来，医院药学工作主要扮演着药品供应、调剂的角色，有限的药学服务内容通常体现在药房调剂服务上。医院药学主要以管理、调剂药品为中心，患者只是药房窗外驻足片刻的药品分发对象，这决定了医院药学的简单供应型服务模式。这样的工作模式使药师的工作被动地停留于药品本身，而事实上，无论是药品还是药学服务，其最终目的是使患者受益。在新医改实施过程中，药师应发挥主观能动性，体察患者需要，创新工作模式。取消药品加成，增收药事服务费将改变药师“卖药者”的形象，有助于提高药师的责任意识，促使药师发挥知识和技术所长，在调剂服务中创新工作模式，不但在院内提供更加快捷、方便和人性化的调剂服务，而且充分运用现代科学技术，通过网络药学服务、远程药学服务， 让患者享受到全方位的安全、有效的药物治疗。由药品差价向药事服务费转变，对医院药学工作而言，不仅是收费方式的改变，更标志着医院药学工作方式向“以患者为中心”转型和医院药师服务意识与责任意识的加强，为患者带来的不仅是用药经济负担的减轻，还有更专业、全面、以人为本的药学服务。［5］
3.2 实施基本药物制度给医院药师施展身手的广阔天地
新医改方案明确提出要积极推进国家基本药物目录的建立和基本药物政策的实施。而此项制度实施的关键在于药品使用环节，从医疗机构、医务人员和患者三个方面入手，充分发挥药师在安全用药、合理用药方面的骨干与核心作用，以基本药物为主线，在患者中普及合理用药知识，包括如何科学选药、购药和正确用药。新医改明确规定不同规模，不同层级医疗卫生机构的基本药物配备率和使用率，本质上是以制度指导规范临床医生用药。这些工作的落实都需要医院药师发挥执行者、宣教者和监督者的作用，给医院药师发挥自己知识技术所长提供了广阔的空间。医院药师面临的问题不是无事可做，而是有没有较高的素质和足够的能力去做。
3.3 新医改将增强药师在医疗保健服务体系中的地位
新医改方案推进国家基本药物政策的实施和增设药事服务费，将促使药师在合理用药方面发挥更大的作用。但是，医院药学服务绝不仅仅是几个专职药师的事，药品使用监测、医院新药遴选、门诊住院药品调剂以及药事管理等都涵盖着临床药学工作的内容。在医院药学和临床药学不断深入发展的基础上，一些医疗机构药房已开始追赶国际先进水平：装备现代化调剂设备、现代信息识别技术、现代物流技术、现代传播手段如开展网络药学服务等。在我国经济和社会持续、健康发展的推动下，在医疗卫生体制改革的大潮流中，临床药学工作不断有所发展，业务领域不断扩大，临床药学工作在新医改的推动下正面临着前所未有的发展机遇，有着极为广阔的发展空间。
4 新形势下如何做好临床药学工作
SFDA药品评价中心专家孙忠实认为［6］：“新医改是临床药学的春天。解决临床药师体系发展缓慢的主要途径就是在国家政策的指引下，在医院内部建立一套完善的临床药师规章制度，让他们能够真正找到自己的用武之地。”临床药学早已受到人们的关注，实践性是这一专业的特征。目前发达国家的临床药学已进入成熟阶段，药学服务也有相当高的水平［7］。
临床药学可以说是21世纪医院药学的重要内容，正作为一项重要工作在全国各级医院内广泛开展，各地卫生行政管理部门也纷纷将临床药学的开展与否作为医院综合考核的一项重要指标。由此可见，临床药学在未来医院药学领域中占有举足轻重的地位。伴随着临床药学工作轰轰烈烈的开展，临床药师也逐渐走进人们的视线，其工作所具有的价值也正从医院药师队伍中突显出来。但在整个医院药学体系中，临床药学毕竟是一门年轻的学科，临床药师也面临着责任重大，又势单力薄的尴尬局面，国内的临床药学与药学服务与发达国家间存在很大的差距，不能照搬国外的模式。
4.1 在学习与实践中积累经验
开展临床药学工作的最大困难就是人才问题。上文描述了我们目前医院药学人才结构层次与人才知识结构不合理，学历和技术素质明显偏低，缺乏高层次药师的问题。目前国内开展临床药学专业教育的只有10所高等院校，现在从事临床药学工作的药师基本是从药学、药剂专业毕业，普遍缺乏临床医学知识。从上述的临床药师的主要工作内容看，临床药师需要掌握多方面的专业知识，包括临床常用药物的药理作用、药代动力学、临床应用、用法与用量、不良反应、禁忌症、药物相互作用、储存等；临床常见疾病的病因、临床表现、诊断、治疗规范等；血药浓度监测方法及监测结果的解释以及根据结果调整给药方案等等。这些都需要现在的药学专业技术人员继续教育或者进行自学。
4.2 建立临床药师培训管理制度和培训计划
制定临床药师培训应建立系统规范的培训制度和培训计划。在培训制度方面，应制订包括培训目标、理论课安排计划、临床实践培训计划、考核及结业办法等在内的具体内容。在培训计划方面，应对培训时间、培训要求、所需掌握的临床药学知识与技能进行了详细的规定。
4.3 将理论与实践相结合
临床药学工作不能停留在情报资料上和实验室里。临床药学工作是在学习、实践、再学习的过程中，逐步完善的，目前还没有一种现成的模式。这就要靠全体药学人员共同努力，克服困难，虚心向同行学习，借鉴国内外成熟经验，将情报资料上的报道和实验室里的成果，用于指导工作实践［8］。并在临床中不断地积累临床药学工作经验，这样才能逐步成长为适应临床药学工作需求的人才。
4.4 明确临床药师的定位
临床药师是医生的帮手，利用自己所掌握的药学专业知识以及患者本身情况及时与医生进行沟通，提出自己的见解与意见，帮助医师正确地选择药物，防止药源性疾病的发生、降低患者的治疗成本、消除药物对患者的危害。在工作中，药师可通过对医嘱的了解，或者通过处方的审查，发现问题后及时予以提醒，协助医生尽快地完成治疗过程。
临床药师是护士的指导者，指导护士正确地配制药物的浓度，避免配制有配伍禁忌的药物，时刻监测该药物所产生的不良反应及不良反应产生后所要采取的应对措施。
临床药师是患者的知心朋友，根据患者具体情况，正确地介绍药品功能、用法、用量、禁忌以及注意事项，随时接受患者关于药品问题的咨询，排解用药过程中遇到的一切问题。
4.5 开展药学监护
药学监护是临床药学的一个重要组成部分，为满足患者对药方面的需要，使患者能够获得更多的服务，进一步保证药物治疗的质量，临床药师与患者之间必须直接接触，做到直接服务于患者。所以说，药师深入临床是开展药学监护工作的条件［9］。
4.6 搞好药物情报工作，完善药学服务
搞好医院药物情报信息业务，可主动开展下列工作：定期举办药讯和快报，提供药物情报信息，包括常用及最新药物信息；组织临床药学讲座及临床合理用药研讨；负责药物不良反应和中毒病历的收集和整理。
具体工作方面，临床药师要参与日常的临床查房工作、掌握临床药历的书写、参与疑难病例的讨论、参与会诊、医疗事故讨论、做好不良反应检查和建立临床药师工作手册，记录日常工作内容等。
5 结论
新医改形势下医院药学服务并非一个简单的服务项目，而是一个内容丰富，专业化程度很高的服务体系。药学服务的各个内容并不是独立存在的，而是紧密相连、互为依存，共同构成了药学服务的整体。做好药学服务，为医院药学服务模式开辟了新的局面，而且能够促进现代医院药学“在服务竞争”时代赢得更加广阔的发展空间，从而为做好高层次的临床药学打好基础。
胡明［10］等认为：针对我国临床药学开展现状，应加大临床药师培养力度。切实提高临床药师数量和业务水平；另一方面应扩大临床药学工作的宣传力度，结合实践需求开展临床药学实践研究等，使行政管理部门、医院领导和临床医师以及患者充分认识临床药学的必要性和重要性，建立相应的临床药学工作保证体制，循序渐进地开展临床药学工作。
参 考 文 献
［1］ 邵蓉，张婷.对临床药学服务中若干问题的思考.中国药房，2005，16(14)：16-20.
［2］ 中华人民共和国卫生部.2009年我国卫生事业发展情况简报,2010,02(2).
［3］ 王晓璐， 魏水易.新时期医院药学发展对临床药学工作的要求.药学实践杂志，2004，22(3).
［4］ 蔡能伟.对医院门诊药房服务模式的探讨.中国医院药学杂志，2005，25(7):22-24.
［5］ 张晓乐.试论新医改为医院药学工作带来的变革.中国处方药，2009，87：30-32.
［6］ 孙忠实.新医改是临床药学的春天.中国处方药，2009，85：26-27.
［7］ Hassan Y， Aziz NA， Awang J， et al.An analysis of clinical pharmcist interventions in an intensive care unit.J Clin Pharm Ther，1992，17 (6):347.
［7］ 胡静，杨世民.我国临床药师的现状、存在问题及其发展建议.中国药房，2004，15(9):21-25.
［8］ 林宁.开展临床药学实践的体会.临床误诊误治.2004，1(7):31-33.
［9］ 张蕴秀.临床药师的药学监护.职业与健康，2005，21(8)：35.
［10］ 胡明，蒋学华,等.我国医院药学服务及临床药学开展现状调查(二).临床药学工作开展状况调查.中国药房，2009，20(13)：1030-1032.
