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【摘要】 目的 探讨超声在睾丸附件扭转疾病中的诊断价值。方法 对26例超声诊断为睾丸附件扭转的患者定期复查，并与手术病理或出院诊断对照观察。 结果 26例睾丸附件扭转超声诊断符合率76.9%（20/26）。早期每6小时行超声复查，可提供睾丸血流信息，赢得手术探查时间。结论 超声检查对睾丸附件扭转诊断有重要价值，定期复查既可避免过度治疗，又可及时挽救被误诊的睾丸。
【关键词】 彩色多普勒超声检查；睾丸附件；扭转；过度治疗；误诊
Value of ultrasonography in torsion of the appendix of testis
HE liguo＊,SUN lihua＊,JIA chunxia＊,HE zhaoguo.Department of special jnspection , Heart hospital,Weifang 261200,China
Corresponding author:HE liguo
【Abstract】 Objective To investigate the value of ultrasonography in torsion of the appendix of testis.Methods Twenty-six case with diagnosis of ultrasonography in torsion of the appendix of testis periodic review ,All case were conducted operation pathology or discharge diagnosis.Results The diagnostic accordance rate of ultrasound in torsion of the appendix of testis was 76.9%（20/26）. Early per six hours ultraononic examination,Provide testicular blood flow information,Win the exploratory operation time.Conclusion Ultrasonography is valuable in diagnosis with torsion of the appendix of testis. Repeat ultraononic examination not only avoid treatment of excessive ,but also save the test with misdiagnosed in time.
【key word】 ultrasonography；appendix of testis；torsion treatment of excessive misdiagnosed
睾丸附件扭转是泌尿外科急症之一，睾丸附件扭转易被误诊为睾丸扭转或急性睾丸附睾炎，造成部分患者进行不必要的手术治疗，部分患者延误治疗导致睾丸坏死或不可逆性睾丸萎缩。本文通过对26例睾丸附件扭转病例的定时超声复查和密切观察，为临床及时处理提供了必要的诊断信息，既可以避免患者过度治疗，又能及时挽救被误诊为睾丸附件扭转的睾丸。现总结如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 收集2001年4月至2011年7月睾丸急症26例，年龄9个月~28岁，平均（11.2±6.5）岁。所有病例超声诊断或者提示诊断附睾附件扭转，均为单侧，左侧17例，右侧9例，发病至检查时间3小时至5天，8例在睡眠时或晨起时发病，5例于运动时发病，2例有外伤病史，11例无明显诱因。26例均出现患侧阴囊疼痛，19例出现阴囊不同程度红肿。10例由手术确诊，16例由超声定期复查及其他影像学检查，均痊愈出院。
1.2 仪器与方法 使用Toshiba SSA 220A型、GE Logic 5型、GE Vivid 7型超声诊断仪，探头频率为7.0~12 MHz，患者仰卧位，充分暴露阴囊，并于检查部位涂上适量耦合剂，将探头直接置阴囊皮肤上，进行多角度，多切面连续扫描，用高频二维超声对比观察双侧睾丸附睾及精索的形态、大小及内部回声，用彩色多普勒对比观察双侧睾丸附睾血流及血流阻力指数，并扫查同侧腹股沟排除疝气等病变。对于可疑诊断患者，发病48小时内，每6小时复查1次，对疼痛减轻和睾丸血流信号无减少征象者，可减少复查频次；对肿胀明显、疼痛不缓解者，建议手术治疗。
2 结果
26例均超声诊断或者提示诊断睾丸附件扭转，其超声表现与临床对照分析如表1。其中10例经临床观察6~30小时后行手术治疗，证实睾丸附件扭转6例，术前超声检查示附睾精索、阴囊壁明显肿胀，超声复查时睾丸血流信号无变化或略有减少趋势，多数有睾丸鞘膜腔积液，术中发现鞘膜壁层充血增厚,鞘膜腔内有少量轻度浑浊液体，睾丸、附睾轻度肿胀，色泽多无异常或略呈暗红色，睾丸上极或周围可见黑紫色的睾丸附件，直径约 0.5~1.4cm。2例顺时针扭转 360°~720°，4例逆时针扭转180°~720°,行睾丸附件切除术，并行鞘膜翻转术，镜检可见出血、坏死、溶解或结构辨别不清。睾丸扭转2例，1例估计睾丸自动复位，又反复扭转，手术时发现睾丸扭转仅约180°，1例精索扭转360°，睾丸附件明显肿胀，呈暗红色，复位后颜色明显好转，行睾丸固定术。2例附睾炎，术中见睾丸附睾位置正常，附睾头肿胀明显，睾丸及附睾体尾有不同程度缺血表现。16例经临床观察病例中临床出院诊断为睾丸附件扭转11例，诊断为睾丸附睾炎5例，后5例复查后修正超声诊断3例。超声误诊病例多为患者存在数个附睾附件，彩色多普勒超声对每个附件的血流显示敏感度不同，内部回声不一致，尤其是儿童，附件血流显示不理想。所有超声图像及鉴别特征中，附件扭转区域肿胀、血流消失、与睾丸附睾关系紧密；睾丸附睾位置正常，对诊断本病具有统计学意义（p 首先，睾丸附件扭转与睾丸扭转相鉴别。典型睾丸扭转病情较重，发展快，超声表现为睾丸位置抬高，呈横位，肿大明显，精索粗，呈麻绳状扭转，睾丸与附睾位置失去正常的结构，由于旋转的管道组成同心圆结构，嵌入睾丸内形成“镶嵌征”，这是睾丸扭转的特异性征象。多普勒超声显示睾丸血流信号明显减少或消失，同侧提睾反射消失，托起阴囊时疼痛明显加剧。结合临床表现，则诊断不难。睾丸扭转就诊时间较早，多在24小时内，疼痛剧烈，难以忍受，红肿明显，触痛和抬举疼。附件扭转多在48~72小时以后就诊。疼痛较轻，可以忍受，局部压疼，一般无精索压疼。彩色多普勒显示正常睾丸附件旁血流一般不会增多。不典型睾丸扭转多为睾丸轻度扭转或扭转后复位病例，或者睾丸炎患者就诊及时，患者仅表现为阴囊轻度肿胀，压疼，其他征象不典型时，二维超声及彩色多普勒尚无特异性表现，确诊困难。病理显示睾丸缺血6小时以内，手术复位者60%~70%可以康复，超过10小时者通常发生不可逆性坏死[3]。我们经验：48小时内每6小时定期复查1次，仔细对比复查图像，观察睾丸附睾病变演化过程，密切观察睾丸血供变化，对疑难病例逐渐确诊或修正诊断。能为临床及时行探查手术，提供宝贵时间。彩色多普勒显示睾丸内血流消失是诊断睾丸扭转的特异性标志，彩色多普勒血流信号增加则基本上可以除外睾丸扭转。但要注意两侧睾丸血流对照观察，尤其在儿童睾丸附睾血流显示敏感性明显降低，能量多普勒显示相对有帮助。二者结合能提高血流检出率。有报道称，睾丸内动脉舒张期反向血流频谱可作为睾丸急性缺血或局部梗塞的先兆征象[4]。也有学者认为睾丸内血流明显减少或消失，伴阻力指数增高是诊断睾丸扭转的可靠指征[5]，我们观察的睾丸扭转病例中频谱多普勒显示阻力指数明显增高，或呈单向频谱，尚未发现睾丸内动脉舒张期反向血流频谱。而睾丸附件扭转则多显示正常。本文需要着重指出的是精索内动脉分为睾丸内动脉及包膜下动脉，应用频谱多普勒扫查时，在同一病人二者测量的阻力指数并不相同，睾丸内动脉频谱测量对研究睾丸血供有显著意义。超声检查时应注意选择测量，复查时才有对照意义。
其次，附睾附件扭转应与睾丸附睾炎鉴别。睾丸附睾炎除阴囊红肿疼痛外，多伴有发热或泌尿系刺激症状。睾丸或（和）附睾肿大，挤压痛明显，抬高睾丸疼痛减轻。常有发热，白细胞增高。炎性反应，动静脉扩张，彩色血流信号丰富，阻力指数降低。而睾丸附件扭转局部压疼，抬高睾丸疼痛加重，彩色多普勒显示多无异常。先有阴囊肿胀，后有白细胞增高，多为睾丸或附件扭转。患者就诊时白细胞增高和阴囊肿胀同时出现，若白细胞增高比较明显，多为睾丸附睾炎。部分患者阴囊肿胀明显，超声不易区分阴囊内结构，与感染症状相似，难以与睾丸附睾炎相鉴别。在重症急性附睾炎中，极度肿胀的附睾及精索可压迫睾丸血管，同时因炎症而增厚变硬的鞘膜亦可于精索鞘膜和睾丸鞘膜移行处形成狭窄环，使睾丸静脉进一步受压、回流明显受阻，从而导致睾丸内压力升高，进而出现供血障碍，严重者可发生类似睾丸扭转时的梗阻[6]。本组病例中2例睾丸附睾炎患者手术时就发现睾丸有缺血表现。因此对重症炎性变患者也应及时手术治疗。
总之，有典型的临床表现，睾丸附睾精索形态及位置未见明显异常，应仔细检查附件，沿压疼明显处寻找附件异常回声区，结合彩色多普勒，即可诊断附睾附件扭转。尽管有许多鉴别办法，但难免会有假阳性和假阴性，早期每6小时定期复查，可及时发现病情变化和弥补错误诊断，为临床手术探查赢得时间。既可以避免患者过度治疗，保障睾丸生育功能，又能及时挽救被误诊为睾丸附件扭转的睾丸。
参考文献
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[2] 夏焙.主译 实用胎儿与小儿超声影像.北京：人民卫生出版社，2006：457-474
[3] 张晋熙，姜玉新.浅表器官及组织超声诊断学.北京：科学技术文献出版社，2006.155
[4] 陈舜，薛恩生.动脉舒张期反向血流频谱诊断急性睾丸供血障碍的意义.中华医学超声杂志（电子版），2007，4（2）：119~120
[5]. 谭黎明.彩色多普勒超声诊断睾丸疾病分析.中国超声诊断杂志 2004，5（7）：540-541.
[6] 吴阶平，主编.吴阶平泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，2005.6-7
作者简介：
何立国，山东省潍坊心脏病医院，特检科，科主任，主治医师
