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[摘要] 目的：探讨跟骨异形钛钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。方法：回顾性分析本院近年来收治的42例跟骨骨折患者的临床资料。结果：42例跟骨骨折患者，共47足，术后均获得随访，随访时间为6～24个月，平均12.8个月；跟骨骨折全部愈合，愈合时间为9～20周，无钢板折断、螺钉松动的病例；根据Maryland足评分系统评价术后功能：优（90～100分）27足，良（75～89分）14足，可（50～74分）5足，差（50分以下）1足（为Ⅳ 型骨折），优良率为87.2%。结论：跟骨异形钛钢板内固定治疗跟骨关节内骨折临床疗效确切，值得临床推广使用。
[关键词] 跟骨异形钛钢板；内固定；跟骨骨折；手术治疗
[中图分类号] R68 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）04（c）-180-02
跟骨骨折占全身骨折的2.6%，但占跗骨骨折的60%，接近2%的跟骨骨折为双侧[1]。大部分跟骨骨折是关节内骨折，受累于高能损伤，以青壮年居多。其治疗原则也应和下肢大的负重关节的关节内骨折一样，即应行解剖复位，恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数，尤其关节面应获得解剖复位；稳定的内固定和早期功能锻炼。这样才能获得良好的治疗效果。2006年9月～2010年5月，对42例47足跟骨骨折患者进行手术治疗，效果满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组42例，男性30例，女性12例；年龄18～65岁，平均35.8岁。致伤原因：高处坠落伤25例，压砸伤5例，车祸12例。右足23例，左足16例，双足3例。患者入院时伤足均不同程度的肿胀。常规摄跟骨侧位、轴位X线片和冠状面及矢状面CT扫描。按Sanders分类：Ⅱ型24例，Ⅲ型15例，Ⅳ 型3例，均为闭合性骨折。
1.2 手术方法
手术治疗时间为伤后8～12 h以内或伤后7～14 d跟部肿胀消退后，单侧患者采取健侧卧位，双侧患者取俯卧位，气囊止血带下手术。采取扩大外侧 “L”形切口，在跟腱前方，外踝尖上4 cm处开始，从跟骨上方到达外侧和跖侧皮肤交界处，然后沿着皮肤交界处到达跟骰关节水平。注意皮肤拐角不能太锐利，切口直接深达骨膜，然后紧贴跟骨外侧壁从下向上至距下关节，向前至跟骰关节，腓骨长短肌腱和腓肠神经连同皮瓣一起翻起，然后用3根克氏针再皮瓣下分别穿入骰骨、距骨外侧颈部、腓骨尖端，折弯牵开软组织，显露跟骨骨外侧壁及距下关节、跟骰关节面。将外侧壁骨折块掀开，检查后关节面确定骨折块的数目，在跟骨结节穿入一根4.5的Schantz针，首先向跖侧和后侧牵引Schantz针维持跟骨的高度和长度。然后旋转外翻复位内翻畸形，最后横向内移减少跟骨的增宽。用克氏针穿入载距突维持复位，这时后关节面已经复位，然后观察前方骨折块和跟骰关节情况，复位所有的移位，用克氏针临时固定，术中C型臂X线机透视，位置满意后，根据骨缺损腔隙的大小决定是否植骨，选择合适的跟骨异性钛钢板，塑型后按放于跟骨外侧壁，拧入螺钉固定，再次C型臂X线机透视无误后依次缝合切口，放引流管接负压引流瓶。
1.3 术后处理
术后抬高患肢以利消肿，术后24 h后可行足趾被动活动，术后24～48 h拔除引流物 48 h开始趾和踝的主动活动，并逐渐加强；术后3周伤口拆线，术后12周内禁止负重，12周后可扶双拐逐渐负重行走。
2 结果
切口皮缘部分坏死1例，为切口拐角处，面积较小，经换药后愈合；出现距下关节炎1例。术后随访6～24个月，平均12.8个月。按Maryland足部评分系统[2]评价术后功能，优（90～100分）27足，良（75～89分）14足，可（50～74分）5足，差（50分以下）1足（为Ⅳ 型骨折），优良率为87.2%。所有患者跟骨Bohler角及Gissane角均恢复正常范围。
3 讨论
对于有移位的跟骨关节内骨折的处理常有争议，跟骨骨折是一种严重而复杂的创伤，以往采用的非手术治疗方式，常使患者遗留疼痛、扁平足、足跟变宽等后遗症，患肢功能不同程度受到影响[3]。近年来由于手术技术水平的提高、内固定器材的改进和设备条件的完善，手术治疗效果越来越满意。尤其对SandersⅡ～Ⅳ型骨折，其手术疗效明显优于非手术治疗。其根本原因是手术可使距下关节尽可能的获得解剖复位，减少创伤性关节炎的发生[4]。
外侧“L”形切口入路的优点，扩大外侧入路由Zwipp和一些华盛顿大学的医生所倡导，它是Palmer入路和LeTournel入路的改进。现在已成为大部分医生使用外侧入路治疗跟骨骨折的标准技术，认为该入路有以下优点：①能较好地显露跟骨的外侧壁、距下关节和跟骰关节，有固定物的空间，解除外侧壁的压缩和复位载距突，恢复跟骨的高度，宽度和长度；②可减少腓肠神经的损伤和腓骨肌腱炎的发生。
手术时机：少数患者伤后8～12 h内，大多数情况跟骨骨折后因跟骨压缩性改变宽度增大，肿胀较为明显，常合并张力性水泡，建议推迟7～14 d，待水泡消失，皮肤和皮下组织血液循环重新建立再行手术治疗[5-6]。
植骨问题：经验根据，若骨缺损量大，建议常规行植骨，关节内骨折不稳定，植骨可使复位的关节面获得即刻的支撑力，同时植骨的填充效果也强化了钢板螺钉内固定的夹板作用，增加固定的可靠性，同时植骨具有骨诱导和骨传导的作用，可以刺激骨折早期愈合从而缩短患者负重行走的时间。
手术注意：①小心计划切口的部位，注意皮瓣的掀起以及创口的关闭。切口的下方不应有内固定物，关闭切口时应从两侧向转角处，减少缝合时皮瓣受到张力，不全层缝合切口。②载距突的上翻角平均27.7°，因此在跟骨沟下的钢板螺钉孔钻孔时，应向内上约25°钻入，才能将螺钉固定在载距突上。载距突平均长约23.6 mm，如果钢板的螺钉孔距大于10 mm，位载距突中心孔两侧的2个螺钉钻入时，要作10°左右的向心性钻入。③靠近跟骰关节跟骨处螺钉应后倾15°左右，防止螺钉进入跟骰关节。
[参考文献]
[1]武勇.足踝部骨折[M].北京:人民卫生出版社,2009:165.
[2]Sanders R,Fortin P,Dispasqual T,et a1.Operativetreatment in 120 displaced intra-articular fracture.Results using a proguostic computed tomographyscan classification[J].Clin Orthop,1993,(290):87-95.
[3]朱仕文,杨明辉,武勇.跟骨关节内骨折的诊断与治疗[J].中华创伤骨科杂志,2006,5(8):471-474.
[4]张根民.骨折诊治失误分析及对策[M].北京:人民卫生出版社,2009:512.
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[6]庄沙斌.跟骨关节内骨折的手术治疗[J].现代医院,2007,7(2):24.
（收稿日期：2011-02-23）
