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[摘要] 目的 应用常规及组织多普勒超声心动图探讨心脏再同步化治疗（CRT）减少继发性二尖瓣反流的机制。方法 对22例行CRT治疗的心衰患者于术前和术后6个月分别行超声心动图检查。常规超声心动图测量左室球形化指数（SI）、二尖瓣环平面至二尖瓣关闭点的距离（CH）、二尖瓣反流面积与左房面积比（MRA/LAA）；组织多普勒法测量左室6个基底段之间组织运动速度变异（Vs-SD）、达峰时间变异（Tp-SD）以及最大延迟时间（Tp-max）等参数。探讨各参数与二尖瓣反流程度之间的关系。结果 CRT术后二尖瓣反流程度显著降低。左室长轴收缩同步性提高、整体收缩功能改善，左室球形化程度减轻；二尖瓣关闭点向心尖移位程度减轻。相关分析显示长轴同步性提高、长轴平均收缩期速度加快和左室整体收缩功能提高三者结合为二尖瓣反流程度降低的最有力预测因子。结论 CRT可增强左室收缩协调性、提高左室收缩功能、改变左室几何形态，是与二尖瓣反流程度相关的重要因素。
[关键词] 心脏再同步化治疗；二尖瓣反流；超声心动描记术；组织多普勒
[中图分类号] R541.6[文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）19-07-03
Mechanism for the Reduction of Secondary Mitral Regurgitation after Cardiac Resynchronization Therapy
WANG HanmeiYU DanWANG Xinyu
Department of Echocardiogram, Daqing Oilfield General Hospital, Daqing 163001, China
[Abstract] Objective To investigate the possible mechanism for reducing mitral regurgitation (MR) after cardiac resynchronization therapy (CRT). Methods We used standard and tissue Doppler imaging echocardiography before and after CRT in 22 patients with advanced heart failure. Spherical index, distance of mitral valve to coaptation site, the ratio of MR area to the left atrial area were assessed, and also, velocity deviation, standard deviation of time to peak velocity in 6 basal segments, and maximal time delay among the 6 segments were measured. Results MR significantly reduced, left ventricular (LV) synchronicity, global contraction improved, while global remodeling reduced after CRT. Conclusion CRT helps to improve synchrony, contract ability, and reduce LV remodeling, which might be the mechanism of reducing MR in patients with heart failure.
[Key words] Cardiac resynchronization therapy; Mitral regurgitation; Echocardiography; Tissue Doppler imaging
心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）方法目前已成为严重心衰且QRS延长患者确定有效的非药物治疗手段。CRT可迅速改善患者血流动力学状态，逐渐改善患者心衰症状、运动耐力和生活质量[1]。以往认为心衰患者从CRT获益的主要机制是由于提高了心室间和左室内部的收缩同步性，从而使得收缩更加有效，并减少继发性二尖瓣反流（MR），降低间隔矛盾运动等[2]。
研究表明，约56%的心衰患者合并不同程度的继发性MR，由此增加左心室前负荷而导致左心室扩大，进一步加重MR，形成恶性循环，降低生存率[3]，因而减少MR具有重要的临床意义。本研究目的旨在评估左室同步性、左室形态以及二尖瓣形态与继发性MR严重程度之间的关系。
1 资料与方法
1.1 研究对象
22例行永久起搏治疗的心衰患者进入本研究。入选标准：经正规抗心衰药物治疗无效的严重心衰者（14例为NYHA心功能Ⅲ级、8例为NYHA心功能Ⅳ级）；静息射血分数（ejection fraction，EF）≤35%；左室舒张末期内径＞55mm；QRS间期＞130ms，且在临时左室起搏时显示血流动力学立即改善者。所有患者基础状态下均为窦性心律，13例患者为缺血性心衰（59%），9例患者为扩张型心肌病心衰（41%）。所有患者都表现为弥漫性室壁运动异常，无室壁瘤形成。
1.2 研究方法
1.2.1 仪器Philips iE33彩色超声显像仪，M3S探头，仪器内置各种超声新技术软件，QLAB配套图像处理工作站。
1.2.2 常规超声心动图检查 胸骨旁左室长轴切面M型超声测量主动脉根部内径（AO）、左房内径（LA）、舒张末期右室内径（RV）、室间隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（PW）、收缩期左室内径（LVIDs）及舒张期左室内径（LVIDd）。心尖四腔心切面测量左室收缩期最大长轴（LD）和短轴（SD）内径，并计算球形指数（SI）：LD/SD。LVEF的测量应用校正双平面Simpson法。MR程度的评估方法：心尖四腔心切面二尖瓣反流面积与左房面积比（MRA/LAA）[4]。MRA/LAA＜20%为轻度、20%≤MRA/LAA≤40%为中度、MRA/LAA＞40%为重度。在整个研究中彩色血流多普勒设置均保持不变。二尖瓣形态测量：心尖四腔心切面二尖瓣环平面至收缩期二尖瓣关闭点的距离（coaptation height，CH），代表二尖瓣关闭点向心尖方向的移位[5]。二尖瓣环内径（MVd）的测量取胸骨旁左室长轴切面收缩末期主动脉根部后壁至二尖瓣后叶根部的距离。
1.2.3 组织多普勒超声心动图检查 调整每幅图像的深度和取样角度以获取最高帧频（＞100帧/s）。测量心尖四腔心切面间隔和左室侧壁基底段、二腔心切面前壁和下壁基底段、心尖长轴切面前间隔和后壁基底段组织多普勒参数。通过心尖四腔心切面右室游离壁来评估右室功能。
1.2.4 组织多普勒数据分析 左室6个基底段的组织运动速度（Vs）取平均值。左室长轴运动速度的变异（Vs-SD）用6个基底段组织运动速度的标准差来计算。同样，计算上述6个节段速度达峰时间的标准差（Tp-SD）以及6个节段中任意2个节段间最大延迟时间（Tp-max）来评估左室内部同步性；心室间同步性（Tp-inter）通过左室6个室壁平均达峰时间与右室达峰时间之差异来评估。
1.3 统计学处理
应用SPSS11.0进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（χ±s）表示。起搏前后各参数的比较采用配对t检验。应用单变量和多变量线性回归来确定最佳的二尖瓣反流变化的预测因子。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
CRT半年后应用NYHA心功能分级来评估患者为有反应者和无反应者。6例（27%）NYHA分级为Ⅰ级、14例（64%）为Ⅱ级，只有2例（9%）为Ⅲ级。除1例患者外，其余患者的NYHA心功能均降低1级或以上[从（3.4±0.5）降低至（1.8±0.6），P＜0.01]。
2.2 左室形态及收缩功能
CRT术后左室收缩期的长轴和短轴内径均减小，左室收缩期的球形化程度降低。二尖瓣关闭点向心尖移位导致的瓣下收缩减少程度在CRT后降低了（1.78±1.4）mm（25%）。CRT后二尖瓣环直径亦轻微缩小。CRT后左室整体收缩功能得到提高，LVEF升高了（2.2±1.9）%（6%）。见表1。
2.3 二尖瓣反流
所有患者的继发性二尖瓣反流均为中心性反流，在基础窦性心律状态下的二尖瓣反流严重程度分级是轻度4例（18%）、中度14例（64%）、重度4例（18%）。CRT后轻、中、重度继发性二尖瓣反流的例数分别为8、9和0例。7例（41%）患者的二尖瓣反流分级在CRT后降低了至少1级。基础状态下于舒张期出现轻度二尖瓣反流的3例（14%）患者在CRT后其舒张期反流均消失。
2.4 左室同步性
CRT术后长轴方向上左室内部的同步性得到了提高。6个基底节段的最大时间延迟减少了（39±40）ms（61%）；长轴速度的不同步性降低了（0.27±0.31）（31%），使左室长轴收缩功能更加协调；心室间的同步性得到显著改善。基底段的收缩速度亦有所提高，但未达到统计学差异。见表2。
2.5 相关性
左室长轴的平均收缩期血流速度的提高与二尖瓣反流程度的降低呈负相关（r＝-0.67，P＜0.05）。多变量线性相关显示长轴同步性提高、长轴平均收缩期速度加快和左室整体收缩功能提高三者结合可最有力地预测二尖瓣反流程度的降低（r＝0.80，P＜0.05），模型中去除的参数有长轴速度变异和二尖瓣环直径。
3 讨论
继发性二尖瓣反流是严重心衰的一个重要并发症，可引起肺动脉高压和容量负荷增加，反过来可引起左室重构。此外，它还是缺血性和非缺血性心衰患者不良预后的标志[3]。心衰患者出现继发性二尖瓣反流的主要机制是由于左室球形化改变，致使乳头肌向心尖方向和外侧移位导致瓣叶受到过度牵引，使收缩期瓣叶接合带的宽度变小，从而引发了二尖瓣反流[6]。瓣环扩张似乎与继发性二尖瓣反流无关，因为实验性模型显示瓣环扩张需达到很严重程度（扩张1.7倍），才会产生二尖瓣接合不足而导致二尖瓣反流[7]，这是由于二尖瓣瓣叶面积大于瓣环面积，两者之比大于2。
本研究显示了CRT可通过协调左室收缩、提高左室收缩功能、改变左室几何形状（降低左室球形化程度）减轻继发性二尖瓣反流。一项研究[8]结果显示心衰合并左束支传导阻滞患者行双室起搏治疗后继发性二尖瓣反流迅速减少，其效应与左室dP/dt升高直接相关，可能是收缩更加协调的结果。然而，他们没有发现起搏后左室形态的显著变化。在其研究中术后二尖瓣反流程度要重于本研究的结果，这可能是由于他们研究的是起搏治疗后即刻患者的状况，而我们是在患者起搏治疗一段时间后进行研究，此时二尖瓣反流的减少可能是由于左室负性重构引起。另有研究[9]显示CRT可通过增加左室收缩协调性、减少二尖瓣反流来改善心脏功能。但均未关注左室和二尖瓣形态学的改变是继发性二尖瓣反流减少的重要机制。
本研究显示CRT后左室同步性的改善提高了左室长轴收缩功能，同时改变了左室几何形态，是与二尖瓣反流程度相关的重要因素。然而，CRT后二尖瓣反流程度虽然显著减轻了，但反流孔仍然很大，提示我们治疗严重心衰合并二尖瓣反流的病例可能还需要结合其他方法才会更加有效。
本研究应用了组织多普勒来测量心室内和心室间的同步性，此方法对于起搏后即刻和一段时间后心肌运动时相的评估都很可靠。本研究中CRT后6个基底节段左室长轴收缩速度更加协调，而且速度更为均匀，增加了LVEF。同时显示了二尖瓣叶的关闭力量的增加对于减少二尖瓣反流亦起重要作用。
局限性：本研究样本量较小，有待进一步积累。此外，本研究的临床价值还有待于长期随访证实。
[参考文献]
[1] Cleland JG，Daubert JC，Erdmann E，et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure[J]. N Engl J Med，2005，352（15）：1539-1549.
[2] Bristow MR，Saxon LA，Boehmer J，et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure[J]. N Engl J Med，2004，350（21）：2140-2150.
[3] McGee EC Jr. Should moderate or greater mitral regurgitation be repaired in all patients with LVEF
