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[摘要] 目的 观察闭合复位经皮锁定钢板与交锁髓内钉治疗胫骨干中下段骨折的临床疗效和安全性。方法 80例胫骨干中下段骨折患者随机分为观察组和对照组，对照组应用交锁髓内钉治疗，观察组采用闭合复位经皮锁定钢板，比较两组的手术疗效及并发症情况。结果 观察组有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.643，P＜0.05）。观察组并发症的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义 （χ2=6.173，P＜0.05）。结论 闭合复位经皮锁定钢板治疗胫骨干中下段骨折可提高临床疗效且并发症少，疗效优于交锁髓内钉，值得广泛推广和应用。
[关键词] 闭合复位经皮锁定钢板； 交锁髓内钉； 胫骨干中下段骨折
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2011）19-42-02
胫骨干中下段交界外血运欠佳，术后容易发生感染、延迟愈合或不愈合，因此手术中内固定方式的选择至关重要。闭合复位经皮锁定钢板与交锁髓内钉均是治疗胫骨干中下段骨折常用的内固定方法，各具优缺点。笔者对2009年1月～2010年1月期间在我院住院治疗的胫骨干中下段骨折80例患者分别应用闭合复位经皮锁定钢板与交锁髓内钉治疗，并对两种术式的疗效进行比较分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
入选的80例胫骨干中下段骨折患者均经X线确诊为闭合性骨折。根据手术内固定方式的不同随机分成两组：观察组（闭合复位经皮锁定钢板）40例，男26例，女14例；年龄18～59岁，平均（37.2±8.4）岁；致伤原因：高处坠落伤12例，车祸伤21例，重物压伤7例；骨折AO分型：A型26例，B型10例，C型4例。对照组（交锁髓内钉治疗）40例，男28例，女12例；年龄19～61岁，平均（38.4±7.5）岁；致伤原因：高处坠落伤11例，车祸伤19例，重物压伤10例；骨折AO分型：A型24例，B型11例，C型5例。两组患者的性别、年龄、致伤原因、骨折AO分型等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2手术方法
1.2.1观察组入院后常规牵引，伤后1～7d手术，采用硬膜外麻醉。胫腓骨在骨折线的近远两侧各做一3～5cm长的小切口。在C臂X线透视下牵引复位满意后，选择合适长度的锁定钢板，于两切口间所做的肌肉下隧道插入接骨板，再用1枚普通皮质骨螺钉临时固定骨折远端，使钢板与骨干贴附，并保持与骨干约2mm距离，X线透视下证实骨干复位满意，用锁定螺钉固定，并将临时固定的普通螺钉更换为锁定螺钉，完成接骨板的固定。再次X线透视证实骨折对位满意，固定稳妥，冲洗切口，常规放置引流管后关闭切口。术后抬高患肢，消肿对症治疗，根据骨折愈合情况开始扶拐部分负重活动。
1.2.2对照组对B、C型及有移位的A型骨折均行跟骨牵引，牵引的同时根据X线片及健侧肢体的测量值选择髓内钉的长度和大小。采用连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，于髌韧带内缘做5cm长纵切口，显露胫骨结节上缘，于平台下1cm正中稍偏内侧处以尖锥打通髓腔，插入导针。在C型臂X光线机引导下，维持牵引施以手法复位骨折，次扩髓至适当大小。C型骨折部位不予扩髓，将主钉置入骨折远端，直至踝关节上1.0cm，并依靠瞄准器置入远、近目交锁钉，4枚锁钉自远端向近端依次拧入，把髓内钉锁住。术前、后常规应用抗生素。术后视X线片骨痂生成情况决定下地负重时间。
1.3疗效标准
骨折临床愈合评价标准[1]：局部无压痛及纵向叩击痛，局部无异常活动，下肢不扶拐能在平地连续步行3min，并不少于30步。膝关节术后功能根据HSS评分系统进行评价：优：85～100分，良：70～84分，可：60～69分，差：小于60分。
1.4统计学处理
采用SPSS12.0统计软件进行统计学分析和处理，其中计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组疗效比较
膝关节术后功能根据HSS评分系统进行评价，观察组有效率97.5％， 对照组87.5％， 两组比较，观察组有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.643，P＜0.05）。见表1。
2.2两组术后随访并发症发生情况
术后进行6～24个月的随访，骨折临床愈合时间2～12个月，平均6.5个月。观察组术后发生感染1例、延迟愈合1例、畸形愈合1例，发生并发症合计3例；对照组术后发生感染2例、延迟愈合2例，不愈合1例，畸形愈合5例，发生并发症合计10例。两组比较，观察组并发症的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义 （χ2=6.173，P＜0.05）。见表2。
3讨论
胫骨骨折多为一种高能量骨折，多发生于胫骨中下1/3，由于该处血供不丰富，导致骨折延迟愈合及骨不连有极高的发生率[2，3]。另外胫骨干解剖上有一个向前外侧形成10o左右的生理弧度，其内侧面仅有一层皮肤保护，缺乏肌肉覆盖，因此临床上多采用锁定钢板进行内固定治疗。锁定钢板内固定以牺牲骨折端的活力来获得稳定，与骨皮质间无加压力，对骨膜不产生压力，保护骨膜血运，将医源性损伤减少到最低，不需要植骨。内固定支架弹性固定，在载荷存在的情况下，骨折块间有应力刺激，有利于骨痂形成，促进骨折愈合。锁定钢板固定后应力分散，避免应力集中而导致接骨板疲劳折断，骨折区域内无螺钉拧入。在骨量正常情况下可以单皮质固定，同时由于锁定钢板的成角固定，抗拔除力较强，尤其适用于骨质疏松患者。经皮操作伤口小，伤口不愈合钢板外露的机会小，适用于皮肤条件不好的病例。锁定孔可以同时使用锁定螺钉和普通螺钉[4，5]。
而交锁髓内钉固定通过髓腔进行固定，位于骨干中轴线上，它的优点：能维持足够的强度并保持骨折愈合过程所需的生理应力，刺激骨痂生长，提高骨痂质量；两端全螺纹锁钉固定，可有效防止骨短缩和旋转移位；保留了对骨折愈合有用的骨折血肿，不破坏已受伤的骨外膜的血运及周围软组织，加快骨折愈合速度，提高骨折愈合率；失血少，一般不需输血，避免血源性并发症发生，节省血源及住院费；感染率低。但交锁髓内钉固定常需要扩髓，造成骨皮质内层血液循环的破坏，加之骨折两端锁钉对骨折断端的静力型固定，造成少数骨折不愈合或延迟愈合，需要二期行动力化处理及骨折断端植骨，增加了患者的痛苦[6，7]。
本研究显示，观察组有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2 =4.643，P＜0.05）。观察组并发症的发生率明显低于对照组（χ2=6.173，P＜0.05）。以上结果提示，闭合复位经皮锁定钢板治疗胫骨干中下段骨折可提高临床疗效且并发症少，疗效优于交锁髓内钉，值得广泛推广和应用。
[参考文献]
[1] 荣国威，王承武. 骨折[M]. 北京：人民卫生出版社，2004：536.
[2] 李连亭. 经皮解剖钢板内固定治疗胫骨远端骨折[J]. 中国矫形外科杂志，2006，9（18）：1381-1383.
[3] 杨洪亮. 闭合复位带锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折疗效探讨[J]. 山东医药，2008，48（6）：68-69.
[4] 陈凯，杨长伟，王秋根. 锁定加压钢板应用原则及注意事项[J]. 国际骨科学杂志，2007，28（3）：138-139.
[5] Hasenboehler E，Rikli D，Babst R. Locking compression plate with minimally invasive plate osteosynthesis in diaphyseal and distal tibial fracture：a retrospective study of 32 patients[J]. Injury，2007，38（3）：365-370.
[6] 吴超，谭伦，罗晓中，等. 闭合复位经皮锁定钢板与交锁髓内钉治疗胫骨干中下段骨折的疗效比较[J]. 国际骨科学杂志，2010，18（8）：633-634.
[7] 周治国，官丙刚. 两种固定方法治疗闭合性胫骨远端骨折的疗效比较[J]. 中国矫形外科杂志，2009，12（17）：741-743．
（收稿日期：2010-12-07）
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