【www.zhangdahai.com--民情日记】
急性闭角型青光眼的急性发作期,患眼均处在高眼压状态,此时患眼房角完全关闭,治疗原则为采取多种药物降压,然而临床上,常常遇到少数患者用多种药物均不能控制眼压对于这些高眼压状态下的患眼,决定手术治疗的时机,是立即在高眼压状态下行抗青光眼手术,还是继续保守治疗,以及手术术式的选择、术前术中注意事项、手术并发症的预防等问题是值得探讨的。
青光眼造成视功能损害的重要机制之一是机械压迫学说。当眼压升高时,巩膜受到压力亦高,传递到了筛板,经过该处的神经纤维或营养性微血管均受阻,筛板结构变形向后退;加上筛板小孔组织学的特征,病理组织证实该区的小孔最易受压而变形,故经过该区小孔的来自视网膜侧的上下弓形纤维最先受损。同时,轻度的眼压升高即可导致脉络膜及视神经筛板前之血流降低,其结果造成由葡萄膜之组织缺氧,有人认为:高眼压持续6~12 h,就主要发生永久性视功能损伤的危险,并且眼压愈高,持续高眼压时间愈久,引起视功能损害的程度亦愈重。
急性闭角型青光眼的急性发作期,如果多种药物降眼压仍不能控制,那么用药后24~48 h,至多不超过72 h,即便眼压仍处在高眼压状态也立即手术治疗,其目的是解除高眼压状态,保持视功能。
高眼压状态,眼球充血重,术中易出血,术后反应亦重,切开前房时,由于眼压骤降,睫状体血管因负压通透性增加,易引起球内毛细血管的破裂,造成视网膜、脉络膜的出血,脉络膜脱离甚至发生驱逐性眼内出血等一系列并发症。因此在高眼压状态下行青光眼手术医生确应作好充分的术前准备及术中应变措施。笔者的经验是注意以下几个方面:
球后麻醉要最确、充分。药物注射后压迫眼球20 min,不得少于20 min,好得球后麻醉,正确的压迫眼球,常可使眼压降低0.93~1.33 kPa(7~10 mm Hg)。
在球后麻醉的同时,静脉点滴甘露醇。在手术台上给药多能使手术期间眼压得以不同程度的降低。压迫眼球和静滴高渗剂使眼压下降1.33~2 kPa(10~15 mm Hg),甚至向下降2.66 kPa(20.00 mm Hg),进而使眼压趋于正常,立即手术。
手术成败的关键是术中必须使房水缓慢流出,在切口处先刺个小孔,由于眼压高小孔被虹膜突出堵塞,此时用虹膜整复器略加压切口后唇,使小口忽开忽闭,让房水间断的排出,待眼压下降后,再扩大切口,完成手术,以上措施也就达到了先降压的目的,进而避免了由于眼压骤降可能造成的并发症。
综上所述,对高眼压状态下的青光眼患者,如果应用多种药物治疗,经24~48 h,至多不超过72 h,眼压仍不能得到控制,就应当机立断在高眼压状态下施行抗青光眼手术治疗,要以保护视功能不受高眼压的损害为宗旨。
