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【中图分类号】R686【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0074-02 慢性软组织损伤是指各种慢性劳损以及风寒湿邪侵袭等原因造成人体的皮肤、皮下浅深筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、关节囊、滑膜囊、椎间盘、周围神经血管等组织的病理损害，其主要临床表现有：疼痛，肿胀，压痛，结节条索感，功能受限，常发生于颈、肩、腰及膝部等部位，是临床常见病和多发病。
中医称慢性软组织损伤属于“筋伤”范畴，其主要病机是气滞血瘀，脉络不通，临床上分为气滞血瘀、营卫不和及气血不足三型。对于此病的治疗，中医大家有各种不同的论述和方法，通过检索、查阅、研究多年来与慢性软组织损伤相关的中西医文献资料，我们发现，当人体局部软组织损伤形成增厚、粘连、水肿和无菌性炎症致痛物质，刺激骨骼肌骨膜附着处的敏感末梢神经出现疼痛反应时，远离损害部位的穴位治疗显得力不从心。中医的经络和穴位不能直观的看到其物质存在，并缺少对肌肉解剖的描述。而西医的影像检查，直观反映骨结构形态异常压迫神经致痛，但忽视骨骼肌、肌腱和筋膜病变所致，使其治疗由简单演为难治。我们认为，临床中应该尊重病灶无处不在的事实，重视患者病情真正的诉求点，故拟从中医外治方法上进行一些有益的探索。
通过总结前人经验，集百家之长，我们推出了一种新的推拿手法――拳弹压法，即以双手2、3、4、5指掌背面形成作用平台，置于所要施术部位逐渐用力加压弹拨，间断而缓慢地着力，弹压到深层肌肉组织时压而不动，提时则轻快，一起一伏，反复施术数次。其特点是压力大、时间长，且力量深透至深层肌肉组织或骨膜。该法运用整体观念，在临床中根据患者的主诉、体征和身体的动态评估等，搜索骨骼肌骨膜附着处隐性和显性的痛点，对软组织损害的诊断细化到肌肉的细节。具有放松肌肉，解除局部疲劳和深层肌肉组织痉挛的作用，能调节气血，促进气血流动，达到“松而不痛”和“通而不痛”之功效；同时通过手法对病灶做有规律的物理运动，可以激活机体细胞和自主代谢能力，吐陈纳新，改善和重建机体环境，从而解除病痛。经临床运用观察，效果较好，现报道如下。
一、临床资料
1.1合格受试对象的选择:(1)病例选择;(2)病例来源：病例来源于玉溪市中医医院针灸推拿科门诊和住院病人。(3)诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》有关内容拟定。①可有外伤史、劳损史或受凉史； ②局部软组织疼痛、肿胀、压痛、条索感或节节、肌肉紧张或痉挛、功能受限； ③临床体查、X线摄片或CT检查排除骨性病变、血管神经损伤、肌腱断裂、严重复合伤及全身性疾病。(4)纳入标准：对于符合上述诊断标准，年龄在20-60岁之间的患者，均可纳入本研究。(5)排除标准:①有严重心、脑、肝、肾病患者；②有合并骨折的患者；③有急慢性感染、结核及恶性肿瘤者；④同时使用中、西医多种治疗方法者；⑤未按规定治疗和用药者，资料不全者。
1.2实施方法:(1)病例分组及病例数:根据不完全随机分组法，按患者就诊的先后顺序，将80例合格受试肩背痛病人随机分为治疗组（拳弹压法组）40例、对照组（传统推拿手法组）40例，其中治疗组男性22例，女性18例，年龄最大者59岁，最小者25岁，平均年龄40.33岁。对照组男性24例，女性16例，年龄最大者59岁，最小者22岁，平均年龄40.25岁。
两组患者性别的比较，见表1。
表1两组肩背痛患者性别比较
注：本表采用�2检验和方差分析
经X2检验 X2＝0.205 P＝0.651＞0.05 两组肩背痛患者性别没有明显差异。
两组患者年龄的比较（x-±S），见表2。
表2两组肩背痛患者年龄比较
经t检验 t＝0 P＝1.00＞0.05 两组腰痛患者在年龄上无明显差异，如上表。
两组患者疼痛评分、手下触感评分、功能评分比较，见表3、4、5。
表3治疗前两组患者疼痛评分比较（x-±S）
经t检验，P＞0.05 两组患者治疗前疼痛评分比较无明显差异。
表4治疗前两组患者手下触感评分比较（x-±S）
经t检验，P＞0.05 两组患者治疗前手下触感评分比较无明显差异。
表5治疗前两组患者功能评分对比（x-±S）
经t检验，P＞0.05 两组患者治疗前功能评分比较无明显差异。
1.3治疗方法:因病情与患者的营养、心态、年龄、体质、病程、病情、文化、职业、生活习惯、健康观念和所处的环境等有关，观察组和治疗组均给予健康教育与引导。
1.4治疗组：以拳弹压法进行治疗，一天一次，每次施术20分钟，10次一疗程，每一疗程结束间隔2天，连续观察两个疗程。
拳弹压法动作要领：①以双手2、3、4、5指掌背面形成作用平台，置于所要施术部位逐渐用力加压弹拨，间断而缓慢地着力，弹压到深层肌肉组织时压而不动，提时则轻快，一起一伏，反复进行。②用力方向应垂直于施术部位，用力由轻到重，缓慢加压至深层肌肉组织后突然弹起；③加压用力时医者双手臂绷直，用身体的重量垂直用力。施术时须注意，不可突发暴力，力度以能耐受为度，作用于背部时，不可在吸气末按压背部，以免造成损伤。胸壁软肋处禁用。
1.5对照组：传统推拿手法治疗，手法可选用一指禅推法、滚法等手法操作。一天一次，每次施术30分钟，观察疗程同对照组。
1.6病情分级评分标准与疗效评定标准:(1)观察项目及评分:疼痛计分：按Budzynski等人提出的当前国内外较常用的定量分析法之一：6点行为评分法(The 6-point Behavioral Rating scale，BRS-6)，对疼痛进行测定，并进行治疗前后比较。具体方法如下：将疼痛分为以下6点(0～5分)：①无疼痛为0分。②有疼痛但可以被轻易忽视，1分；③有疼痛无法忽视，不干扰日常生活，2分；④有疼痛无法忽视，干扰注意力，3分；⑤有疼痛无法忽视，所有的日常生活均受影响，但能完成基本生活需求，如进食和排便等，4分；⑥有剧烈疼痛无法忽视，需要休启、或卧床休息，5分。(2)肿胀或条索结节感：无，记0分；局部，记1分；肿胀遍及关节周围或条索结节感较多，记2分；严重，肿胀有波动感且高于皮肤1cm以上或条索结节多且大，记3分。(3)功能受限：无功能受限，记0分；完成功能时有轻度受限，记1分；因疼痛只能部分完成功能，记2分；不能完成功能，记3分。
1.7疗效评定标准:根据中华人民共和国的中医药行业标准之《中医病证诊断疗效标准》拟定如下：
计算治疗后总分下降幅度公式：总分下降幅度=（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%。
痊愈:临床观察总分为0分；
显效:临床观察总分下降≥70%；
有效:临床观察总分下降＞30%，且＜70%；
无效:临床观察总分下降≤30%。
1.8结果分析:于治疗前与第二个疗程后分别对疼痛、触感、功能变化及治疗效果进行单项疗效评分，并且分别对治疗组及对照组在治疗前后各项评分及治疗效果分值进行统计学分析。(1)治疗组与对照组治疗后疼痛评分比较:经t检验，治疗组及对照组患者治疗后，其治疗后疼痛评分有显著差异，P＜0.01，且治疗组优于对照组，见表6。
表6 治疗组及对照组患者治疗后疼痛评分的比较（x-±S）
1.9治疗组与对照组治疗后触感评分比较:经t检验，治疗组及对照组患者经治疗后，两组触感有明显差异，见表7。
表7 治疗组及对照组患者治疗后手下触感评分的比较（x-±S）
1.10治疗组与对照组治疗前后功能评分比较:经t检验，治疗组及对照组患者治疗后功能评分有明显差异P＜0.05 ，见表8。
表8治疗组及对照组患者治疗前后功能评分的比较（x-±S）
1.11治疗后两组患者疼痛、手下触感、功能评分的比较:经t检验，两组患者治疗后疼痛改善情况存在显著差异，P＜0.01，即治疗组差值均数＞对照组差值均数，说明治疗组（拳弹压法）治疗方法对软组织损伤的疼痛症状改善优于对照组组（传统推拿手法）的治疗方法，见表9。
表9两组患者治疗后疼痛评分改善比较（x-±S）
经t检验，两组患者治疗后手下触感改善差值存在明显差异，P＜0.05，即治疗组差值均数＞对照组差值均数，说明治疗组（拳弹压法）治疗方法对软组织损所致肿胀改善优于对照组组（传统推拿手法）的治疗方法，见表10。
表10治疗组及对照组患者治疗后手下触感改善的比较（x-±S）
经t检验，两组患者治疗后功能改善存在明显差异，P＜0.05，即治疗组差值均数＞对照组差值均数，说明治疗组（拳弹压法）治疗方法对软组织损伤所致功能受限的改善优于对照组组（传统推拿手法）的治疗方法，见表11。
表11治疗组及对照组患者治疗后功能改善的比较（x-±S）
1.12两组患者治疗后疗效的比较:两组肩背痛患者治疗后疗效比较：，治疗组总有效率为95.0％，对照组总有效率为80.0％，经X2检验 u＝4.114 p＝0.043＜0.05 两组肩背痛患者治疗后有效率对比存在明显差异，有统计学意义，且治疗组优于对照组，见表12。
二、 结论
治疗组（拳弹压法）、对照组（传统推拿手法）两个预设的观察组治疗的慢性软组织损伤的疼痛、手下触感及功能评分在治疗后，均存在明显差异，且治疗组优于对照组；治疗组总有效率明显高于对照组，经卡方检验P ＜0.05。研究表明：拳弹压法与传统推拿手法对肩背部慢性软组织损伤均有明显治疗作用，且拳弹压法在减轻疼痛、改善局部组织损伤、促进功能恢复方面要优于单纯使用传统推拿手法。
三、讨论
现代医学对慢性软组织损伤的认识已深入到细胞、分子水平，现代医学研究证实［1］：软组织损伤主要是受损组织的炎症反应，血管活性物质和组织胺等炎性介质的释放增加和酸性产物的积聚，使损伤局部发生一系列微循环变化，毛细血管通透性增加，血管张力下降，血流缓慢甚至淤滞，从而加重炎症病变。张兰亭等［2］认为慢性软组织损伤的治疗目的就是恢复肢体功能。明•薛己《正体类要》主要论述了慢性损伤的辨证论治，通过内治法调整脏腑功能治疗筋骨的外在损伤，“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”。唐•孙思邈《备急千金要方》用蜡疗和热敷治疗慢性软组织损伤。清•吴谦等《医宗金鉴》把历代的正骨手法归纳为“摸、接、端、提、推、拿、按、摩”八法，用于慢性软组织损伤的治疗。李建民［3］的骨盆矫正压揉法走出了经络的点与线，通过对病区所属肌肉施行压揉，即可调整肌肉的整体平衡，改变骨关节结构的排列无序和紊乱。同时，调整紧张僵硬的筋膜和韧带，为骨连接松绑，使其回到咬合位。宣蜇人专家［3］创立了软组织疼痛源于椎管内、椎管外和椎管内外混合型三种病因学说，准确鉴别类型，就能明确手法、针具和刀具各自的适应症。椎体病创始人刁文鲳［4］认为人体的各个脏器都有其特定的生物信息，运用适当的手法产生有用功，可转化为各种能量，对失常的信息加以调整，从而使病变脏器康复；同时，手法可使肌肉间的力学平衡得以恢复，使组织间压力得到调节，促进血液循环，起到“活血化瘀”、“去瘀生新”的作用。美国的詹姆斯•克莱和戴维•庞兹［3］将解剖学与治疗学结合，提出躯体表面的病变与内脏功能障碍以及病变相互影响的作用和关系。对软组织施行手法操作来解决人体疼痛、功能受限和脏腑疾病等方面取得了空前发展。
中医采用传统推拿手法作用于患部，使局部发生不同的形态变化，选择合适的动力形态手法，改变损伤组织及肌纤维的形变，使之恢复原状和功能。研究证明：手法作用力的大小，手法作用力的方向，手法的压强以及手法的感应，都直接关系到治疗效果［6］。我们采用的拳弹压法除了具备传统推拿手法的特点和优势，还具有以下创新点：
（1）拳弹压法以双手2、3、4、5指掌背面形成作用平台，既增加了力的作用面积又提高了力作用的平面效果，再配合轻柔施力，对于慢性的软组织损伤出现的肌紧张和痉挛有明显的松解作用。
（2）拳弹压法作用于患部的过程中，施术者逐渐加力，其作用力方向垂直患部，配合适当施力，故可透至皮下肌肉、韧带、挫伤软组织；同样，以平面作为作用平台，垂直加大施力，可以改善深层受损肌肉、肌腱、筋膜等组织增粗、变硬、粘连的情况。
（3）拳弹压法不同于传统推拿手法的施力均匀，其手法要领特点之一是逐渐加力，在这一过程中，施术者既对患者进行治疗，同时又对患者症状进行了经验性的评估。
（4）传统推拿手法在治疗时间固定的情况下，可通过改变施力大小来改变力的作用效果，而拳弹压法在单一动作的完成中就可以通过改变接触时间来改变力的作用效果，因此可以大大缩短单次治疗时间，从而缩短疗程。
（5）拳弹压法作为一种新的推拿手法，是我们在多年的临床和教学实践中，总结前人经验，集百家之长创立的新概念手法。该法克服了传统推拿手法中施治时间长，操作复杂，治疗过程中患者较痛苦等缺点，在临床应用中，不仅可以提高临床疗效，且可以缩短治疗时间和疗程，从而缩减患者治疗费用，为患者减轻经济负担，受到广大患者的欢迎和肯定。
我们将继续遵循“继承不泥古，创新不离宗”的中医发展原则，在中医推拿基础理论指导下，结合解剖运动力学，更进一步完善和规范拳弹压法的临床操作技法，积极促进该手法的推广和应用。
参考文献
［1］丁伟国，章建华. 中医药治疗急性软组织损伤实验研究进展. 甘肃中医学院学报，2008；25（1）：51-54.
［2］张兰亭，田培玖，刘金贵.骨折与练功.黑龙江医药，1979；（05）：33-36.
［3］宣蜇人，椎管外软组织劳损性腰腿痛并发下肢瘫痪（两例报告）.颈肩腰痛防治通讯，1983；（01）：2-5
［4］刁文鲳.中医刁氏脊椎病论症四归椎诊断标准. 全国脊诊整脊技术第二届学术研讨会暨全国脊诊整脊杰出专家表彰大会论文集,2006.
［5］詹姆斯.H.克莱，戴维.M.庞兹.《基础临床按摩疗法―解剖学与治疗学的结合》.天津科技翻译出版社，2004.1.1.
［6］李坤明.试探按摩治疗软组织伤病的基本原则.按摩与导引，2004；20(3)：1-2.
