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[摘要] 目的:探讨总结腹腔镜阑尾切除术的优点。方法:回顾分析2009年1～12月145例腹腔镜阑尾切除术患者的临床资料。 结果:145例顺利完成手术,4例中转开腹,无腹腔脓肿、粘连性肠梗阻等并发症出现,手术微创、美容、胃肠功能恢复快,住院时间短。结论:腹腔镜阑尾切除术有许多传统开腹手术不可比拟的优点,但还不能完全取代传统开腹手术。
[关键词] 腹腔镜;阑尾切除;微创
[中图分类号] R656.8[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)04(b)-153-01
腹腔镜阑尾切除术以其微创,并发症少,术后恢复快,住院时间短的优点,越来越受到医学界的推崇。2009年1～12月,本院共行腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)145例,取得满意效果,报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组145例,男65例,女80例;年龄6～91岁,平均38岁。发病至就诊时间为5 h～5 d。急性单纯性阑尾炎28例,化脓性阑尾炎76例,坏疽穿孔性阑尾炎14例,慢性阑尾炎急性发作27例。术后阑尾病变均经病理证实。
1.2 方法
实行三孔法手术治疗,全部患者均用气管插管麻醉。患者稍左侧头低卧位。先于脐下缘做10 mm切口,建立人工气腹,压力10～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),随后置入10 mm Trocar,以此为观察孔,再于左麦氏点置入10 mm Trocar为主操作孔,右麦氏点置入5 mm Trocar作副操作孔, Trocar置齐后,以无损伤钳分离粘连的阑尾并提起,单极电凝切断阑尾系膜,凝闭阑尾动脉,套线器结扎阑尾根部两道,结扎线之间剪断阑尾,并将阑尾残端管腔电凝以达到破坏黏膜和灭菌的目的。如阑尾较细可直接由右10 mm Trocar内取出,如果阑尾较大或已发生坏疽、穿孔,则应将阑尾放入标本袋中取出,避免阑尾和腹壁切口接触,防止切口感染。如果腹腔内有脓液或渗液,需用冲吸管吸净,必要时用0.9%NaCl溶液或甲硝唑冲洗,将腹腔、盆腔脓液吸净。若污染严重,脓液过多,可放置胶管引流,经右下腹操作孔引出固定,排尽腹腔CO2气体,切口皮下缝合。引流管可于术后24～36 h酌情拔除。
2 结果
141例成功完成LA,中转开腹4例, 145例LA手术时间为10～70 min,平均为40.5 min。术后有1例Trocar切口感染,感染率仅为0.69%,无粪瘘、肠管损伤、腹腔残余感染及肠梗阻等并发症。
3 讨论
LA 具有创伤小、恢复快、住院时间短、粘连轻、切口疝及戳孔感染率低的优点[1],Sinha[2]1977年对723例开腹阑尾手术分两组(阑尾残端结扎加荷包埋入法与残端单纯结扎法)进行了比较,发现前组的切口感染率为16%,后组为6%,本院的LA切口感染率仅为0.69%,即使切口感染,因其切口小恢复也快,本组1例切口感染患者经术口常规的换药处理,于术后第8天术口愈合出院。LA诊断率高,漏诊率低,对于术前诊断不明确也可以在诊断后相应的在腹腔镜下处理避免切口的延长或另作切口,有1例患者术前诊断为阑尾炎,术中探查却为十二指肠球部溃疡,在腹腔镜下给予修补。腹腔镜其视野开阔对异位阑尾的诊治较开腹手术有很大的优势。而且腹腔镜阑尾切除术的盆腔粘连较开腹减低,从而使阑尾术后女性不孕的发生率也减少[3]。笔者对145例LA 的操作体会如下:
3.1 选择合理的切口部位
腹腔镜下阑尾切除术有三孔法及两孔法,具体选择应视术中情况而定。对于前位单纯性阑尾炎,如阑尾系膜不肥厚或短窄,两孔法能顺利完成手术。三孔法是目前常用的方法,它操作简便,能应对较为复杂的情况。通常选择切口部位脐下或上、麦氏点、左麦氏点处3孔操作,各器械及术者与助手互不影响,手术操作变得轻松自如。
3.2 阑尾残端的处理
套线器结扎阑尾根部以2-0丝线结扎两道,结扎线之间剪断阑尾,并将阑尾残端管腔电凝以达到破坏黏膜和灭菌的目的。无须包埋残端。如果阑尾根部结扎不满意,可用3-0丝线加做“8”字缝合,包埋残断,笔者共行包埋处理阑尾残端8例,未出现1例粪瘘,取得了满意的效果。
3.3 阑尾动脉的处理
阑尾血管为边缘血管支,可直接使用电灼离断,切断阑尾系膜时尽量贴近阑尾壁,如遇系膜肥厚、水肿,笔者采取分离打结后,远端用电凝钩离断,不使用钛夹。
3.4 病例的选择
虽然LA与传统手术相比其优越性是十分明显的,但并不能完全取代常规开腹手术。腹腔镜阑尾切除术的禁忌证为:①合并有弥漫性腹膜炎及严重全身感染症状的阑尾炎。②阑尾周围脓肿和阑尾周围炎性包块[4]。只有熟练掌握了开腹处理各种类型的阑尾炎,才能应对可能遇到的复杂情况,在此基础上的腹腔镜阑尾切除术,才是安全的。
[参考文献]
[1]陈道瑾,甘毅,钱立元,等.腹腔镜下钛夹法治疗阑尾炎[J].中国内镜杂志,2004,10(9):61-62.
[2]Sinha AP.Appendicectomy: An assessment of the advisability of stump invagination[J]. Br.J.Surg,1977,64(7):499-500.
[3]Scgreiber JH.Early experience with laparoscopic appendectomy in women[J].Surg Endosc,1987,113(4):34.
[4]邹声泉.实用腔镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:413.
(收稿日期:2010-03-11)
