【www.zhangdahai.com--员工思想】
[摘要] 目的:探讨跟骨钛钢板和羟基磷灰石人工骨植骨治疗跟骨骨折的临床疗效。方法:对26例37足跟骨骨折行跟骨钛钢板开放复位内固定和植入羟基磷灰石人工骨治疗。按Sander分型:其中Ⅲ型28足,Ⅳ型9足。采用Maryland Foot Score系统进行术后功能评价。结果:26例术后均获随访,时间7～42个月,平均11.8个月。骨折全部愈合,其中优19足,良13足,可3足,差2足,优良率为86.4%。术后并发症:本组有 1足局部皮缘坏死,1足发生腓肠皮神经损伤,2足切口延迟愈合。结论:跟骨钛钢板和羟基磷灰石人工骨植骨是治疗跟骨骨折的良好方法。
[关键词] 跟骨骨折;内固定术;羟基磷灰石
[中图分类号] R681.8[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)04(b)-161-02
The treatment of calcaneal fracture by calcaneus titanium plate and HA grafting
CAI Dongling,CHEN Jinzhao,ZENGQiao,HUANG Jianqiang
(Department of Orthopedics, Panyu District Chinese Medicine Hospital of Guangzhou city ,Guangzhou Panyu 511400,China)
[Abstract] Objective:To evaluate the therapeutic effect of calcaneal fracture by calcaneus titanium plate and HA(hydroxyapatite bioactive ceramics) grafting. Methods:37 feet of calcaneal fractures were treated by calcaneus titanium plate and HA(hydroxyapatite bioactive ceramics) grafting .According to Sanders classification system,28 feet were of type Ⅲ and 9 feet of type Ⅳ. Results :All cases were follow up for 7-42 months,all cases recovered with good healing of fracture,according to Maryland criteria,an excellent outcome was found in 19 feet,good in 13,fair in 3,poor in 2,the excellent and good rate was 86.4%.There occurred 2 delaying healing,1 necrotic skin of incision 1 injury of sural cutaneous nerve. Conclusion:It is a good procedure for the treatment of calcaneal fracture with HA(hydroxyapatite bioactive ceramics)grafting and internal fixation of calcaneus titanium plate.
[Key words] Calcaneus fracture;Internal fixation; HA
2005年1月～2009年6月,本院采用跟骨钛钢板及人工骨植骨治疗跟骨骨折,疗效满意,现报道如下:
1 资料与方法
1.1一般资料
本组26例37足,男15 例,女11例,年龄21～52 岁,平均34.8 岁。其中,单侧15例,双侧11例,均为闭合性骨折,均为高处坠落伤。3例伴有胸、腰椎骨折,1例伴有胫骨远端骨折。受伤～手术时间为1～10d。全部患者侧跟骨受伤、轴位X线片,及健侧对照,大多数做CT三维重建。骨折Sander分型[1]:本组Ⅲ型28例,Ⅳ型9例。本组选择的病例均采用跟骨外侧“L”切口入路,开放复位,跟骨钛钢板固定和羟基磷灰石人工植骨材料植入。
1.2 手术方法
1.2.1 手术时间
伤后5～12 d ,多数在 10 d左右。主要根据局部肿胀、肿胀消退和合并伤等情况而定。
1.2.2 手术中的复位
单侧骨折取侧卧位,患足在上。双侧骨折取俯卧位。患肢绑气囊止血带。采用跟骨外侧 L型切口,切口取圆弧形。纵形切口位于跟腱和腓骨长短肌腱之间,至底外侧皮肤交接处水平转向前。切开软组织后从骨膜下连同腓骨肌腱鞘一起向上向前掀起皮瓣显露距下关节,达距骨下关节外、后缘,用3枚2.0 mm克氏针分别钻入外踝、距骨头、舟状骨,将皮瓣及腓骨长短肌腱向上牵开,显露距下关节外、后侧。使用 Schanz 针轴向钻入跟骨,向跖部牵引撬拨恢复 Bohler 氏角,纠正跟骨的短缩和矮缩,复位跟骨内侧壁,恢复 Gissane角,以距骨下关节面为模板向上顶起塌陷的跟骨后关节面,用克氏针临时固定,此时多数情况下关节面下会有骨质缺损,则植入羟基磷灰石人工植骨材料,放回外侧壁,挤压跟骨内外侧壁以纠正跟骨的增宽。
1.2.3固定
对跟骨钛钢板固定时,螺钉应固定在未碎裂的骨折块上,或通过钢板固定到对侧的载距突或内侧壁的完整骨折块上,以及跟骨前部、跟骨结节这些不容易移位、密度较高的部位。对钢板不能固定的较完整的骨折块,也可单独使用螺钉辅助固定。若钢板和跟骨不匹配,也可根据跟骨的形状和大小对钢板进行相应的剪裁。关闭创口时,术野内放置引流皮片,创口加压包扎,缝合皮下时要做到严密缝合和避免损伤腓肠皮神经。
1.3 术后处理
术后切口棉垫包扎,常规放置皮片引流48 h;常规应用抗生素 5～7 d 。足部抬高放置 3 d ,不做外固定,14 d左右拆线,术后5 d内红外线治疗仪照射,每天2次,定期复查X线片,随防,平均完全负重时间为3个月。
2 结果
本组病例26例37足,全部随访7～32个月,平均12.1个月,骨折全部愈合,平均愈合时间为2.4个月。采用Maryland Foot Score系统[1]进行术后功能评价:其中优19足,良13足,可3足,差2足,优良率为86.4%。术后切口渗血可持续 3～ 7 d 。本组有 1足局部皮缘坏死,换药后好转。1例发生腓肠皮神经损伤足外侧麻木,术后 3个月自行恢复,2足切口延迟愈合。
3 讨论
3.1 手术切口
显露跟骨的切口是外侧延长的“L”型切口,转角处圆钝,足部切口位于足背皮肤和足底皮肤交界处,在此处作切口对皮肤血供影响小[2]。此切口手术的特点是将跟骨外侧面所有软组织整块一同向上掀起,掀起的皮瓣中包含腓骨肌键和腓肠神经。此切口的优点是能充分显露跟骨整个外侧壁和距下关节的后关节面。以2 mm克氏针分别插入外踝、距骨颈和骰骨牵开软组织,是应用皮瓣牵开的“不接触”技术。目的是减少手术操作对皮瓣血运的损伤,避免皮肤切口的坏死或延迟愈合。
本组病例中有1足切口皮缘坏死,2足切口愈合延迟。这是由于早期对皮瓣保护不够造成。笔者经验是术中不用电刀,手术过程尽量避免过度牵拉或不恰当钳夹皮缘,剥离的时候紧贴跟骨外侧,全层软组织剥离。缝合时,适当缝合皮下,使用小边距褥式缝合法,既可以整齐对合皮缘,又可以减少皮缘张力;打结时,方向从切口两端向皮瓣转角同时进行,这样可减小皮瓣顶端的张力,降低伤口裂开及皮缘坏死的发生率。
3.2感染
跟骨骨折切开复位内固定最可怕的并发症是感染。一般术后感染率为4%左右[3]。术中贴皮肤保护膜,严格无菌操作,手术中切口转角成弧形,引流放置在切口两端,引流时间适当延长,每次换药后行“打包式”的加压包扎,防止皮瓣下积液,术后红外线照射等,这些都可以降低感染的机会。
3.3 植骨
跟骨主要为松质骨,且跟骨骨折多系高处坠落所致,骨折大多波及跟距关节面,造成跟距关节面塌陷、骨质缺损、跟骨变宽。有学者建议要根据骨折的病理表现,凡有关节面的压缩、塌陷者,应植骨治疗;若不植骨,则空腔缺损处难以达到满意的支撑固定强度[4]。通过切开复位,直视下骨折关节面复位后,残留空腔植骨填充空缺,可起到支撑关节面,防止再次塌陷,促进骨折愈合的作用[5]。目前多数学者同意术中植骨,植骨种类也呈多样化,本组病例均行人工骨条(羟基磷灰石)植骨,其优点是患者易于接受,避免取髂骨而增加痛苦和手术时间[6],同样取得良好的疗效。在与自体髂骨移植的疗效对比方面,现缺乏可靠的数据,值得进一步深入研究。
[参考文献]
[1]Sanders R,Fortin P,Pipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractues[J].Clin Orthop,1993,(290):87-95.
[2]李山珠,俞光荣,梅炯,等.跟骨骨折围手术期的处理[J].骨与关节损伤杂志,2003,18(4):243-245.
[3]Al-Mudhaffar M,Prasad CV,Morfidi A.Wound complications following operative fixation of calcaneal fractures[J].Injury, 2000,31:461-464.
[4]赵亮,刘长贵,王宝军,等.跟骨关节内骨折的钢板内固定治疗疗效及并发症分析[J] .中华创伤骨科杂志,2005,7(3):239-241.
[5]刘凯东,郜玉中,杨宇. 跟骨骨折的外科治疗[J].中国现代医生,2009,47(6):133-134.
[6]郭景尧. 62例跟骨骨折的临床治疗分析[J].中国医药导报,2008,5(10):41.
(收稿日期:2010-03-15)
