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【摘要】 目的探讨逆行胆囊切除术临床应用治疗效果。方法回顾性总结了经逆行胆囊切除术病人88例。结果88例中，转开腹手术2例。其中1例为胆囊坏疽，胆囊壁组织脆弱，三角区解剖不清，粘连广泛而紧密，另1例为气腹效果不好，手术空间不够。其余均成功完成手术，无胆道损伤病例，全组无死亡。结论 腹腹腔镜胆囊逆行切除术疗效满意，并发症较少，值得临床推广应用。
【关键词】 逆行；胆囊切除术；腹腔镜
微创技术是外科发展的新趋向，在临床实践中，由于受到患者肥胖、病变本身较重和解剖结构异常的影响，胆囊切除术中往往要求逆行切除。逆行胆囊切除术就是近年来临床上肝胆外科采用的一种新术式，我院近年来开展逆行胆囊切除术88例，取得了满意的效果。笔者认为此术式临床上安全可行，具有很高的推广价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年6月至2010年12月行腹腔镜下胆囊逆行切除的患者88例，其中男38例，女50例；年龄16～79岁，平均47.2岁。胆囊结石70例，胆囊息肉18例，胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作43例，萎缩性胆囊炎2例；术前患者均经核磁共振胆胰管成像（MRCP）或B超检查确诊。
1.2 手术方法 全身麻醉，按LC常规方法建立气腹，然后分别在脐下缘、剑突下及右肋缘下3个操作孔入腹建立操作系统。探查后，在胆囊壶腹部以下或胆囊三角处淋巴结下方开始切开胆囊浆膜，沿壶腹部向下游离，或从淋巴结向上仔细解剖出胆囊管，将胆囊管环绕一丝线暂时结扎(不剪断)并留作标记。操作转向胆囊体底部，在体底部切开胆囊浆膜，沿胆囊上缘浆膜向左下方游离，或胆囊下缘向内下方游离至胆囊管，此时胆囊与胆囊床完全脱离。术者左手持抓钳提起胆囊底部，右手用另外一把抓钳轻轻牵拉胆囊管原留置的临时结扎标记线，仔细辨认胆囊管与胆总管、肝总管的解剖位置关系，确认无误后，在距胆总管约0.5 cm处的胆囊管上置可吸收生物夹或金属钛夹，剪断胆囊管，移出胆囊。本组先解剖胆囊管再游离胆囊，最后剪断胆囊管65例；胆囊三角粘连无法解剖胆囊管，直接自胆囊体底部向胆囊管游离19例。
2 结果
本组88例中，转开腹手术2例。其中1例为胆囊坏疽，胆囊壁组织脆弱，三角区解剖不清，粘连广泛而紧密，另1例为气腹效果不好，手术空间不够。其余均成功完成手术，无胆道损伤病例，全组无死亡。手术时间最短1 h，最长3 h，平均2 h。有18例放置腹腔引管，术后48~72 h拔除，最长放置5 d。
3 讨论
近年来，LC已成为胆囊良性疾病外科治疗的主流术式，但胆管损伤是其最常见的并发症，国内报道LC中发生胆管损伤的概率为0.1％～1％。临床上发生胆管损伤的常见原因有：（1）对胆管变异的警惕性不高，术前未了解胆管走行及变异情况，尤其对于粘连严重的病例，术中没有辨清解剖结构，从而造成损伤。（2）过度或暴力牵拉胆囊，使胆囊三角关系混乱导致误伤。（3）手术过程中思路单一，遇到粘连严重、水肿明显甚至解剖结构变异的情况，不会“避重就轻”，没有想到逆行切除的方法。（4）术中出血时盲目的钳夹或上钛夹，或者因广泛的深度电凝造成损伤。所以胆管损伤是由多因素、多环节造成的，需从不同的角度、各个环节采取预防措施。笔者认为精细解剖胆囊管，分清变异管道是防止胆管损伤的关键，而采用逆行法切除胆囊可达到预防胆管损伤的目的。
采用逆行法切除胆囊术中注意事项有：（1）注重顺逆结合。本组患者基本从胆囊三角开始解剖。解剖胆囊三角，对胆囊管和有疑问的管状结构暂不处理，转向从胆囊底部开始，在体底部切开胆囊浆膜，沿胆囊上缘浆膜向左下方游离，或从胆囊下缘向内下方游离至胆囊管；此时胆囊与胆囊床完全脱离，胆囊完全垂下来，仅有胆囊管、胆囊血管或疑似管状结构的组织，容易辨清肝总管与胆囊管的关系，然后处理胆囊血管，处理后胆囊就像“挂在藤上的葫芦”，此时切除胆囊损伤胆总管的概率很小。对胆囊三角粘连严重或水肿、充血明显的患者，可选择直接从胆囊体底部开始，向胆囊管方向分离，至胆囊壶腹部时仔细解剖，注意管状结构；对于水肿严重的患者可用吸引器作为解剖器械，吸剐结合，行钝性分离，即可解剖出胆囊三角，一般也不会损伤管状结构。（2）注重内外结合。在解剖胆囊三角时，常规先分离胆囊内三角，在分离内三角时动作要轻柔，需防止过度牵拉，致胆囊血管损伤出血或胆囊床的撕脱出血。在内三角时尽量分离出胆囊管和胆囊动脉，如粘连严重或解剖结构不清时，结合分离胆囊外三角，从胆囊管的背侧打开浆膜层，用分离钳或吸引器分离，内外结合，可明确胆囊管及胆囊动脉，可有效防止胆囊床出血及遗漏对变异胆囊管的处理。（3）器械的选择。对于粘连、水肿严重的患者，建议选择超声刀，因超声刀具有对周围组织的损伤小、精确切割、止血彻底和少烟少焦痂的优点，较易实现紧贴胆囊壁逆行将胆囊自胆囊床剥离，可清楚显示“三管一壶腹”的结构；胆囊完全游离后可较方便使用圈套器套扎或丝线结扎的方法处理胆囊管，同时胆囊管游离长度以能上2～3枚钛夹及留有切断间隙即可，不必强求一个短的胆囊管残端，因为残留胆囊管长度与所谓“胆囊切除术后综合征”间并无直接关系。
腹腔镜胆囊逆行切除术能有效预防肝外胆管损伤，降低中转开腹手术率，且易掌握，值得推广应用。但遇到已发生的胆管损伤、难以控制的出血、局部病变复杂、解剖不清及术者不能胜任当前手术等情况时，应果断中转开腹。
参考文献
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