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【摘要】 目的 观察乳腺癌改良根治术Stewart横切口对伤口愈合的影响。方法 52例I、Ⅱ 、Ⅲa、Ⅲb期乳腺癌患者采用Stewart横切口乳腺癌改良根治术。结果 术后伤口I期愈合35例(67.3%)；II期愈合15例(28.8%)，其中需要处理的皮下积液17例；皮瓣坏死3例(3.8%)，经植皮后愈合。结论 Stewart横切口有更多优点，患者乐于接受，故应考虑作为乳腺癌根治术的首选切口方式。
【关键词】乳癌改良根治术；Stewart横切口；临床比较
乳腺癌根治术目前仍是乳腺肿瘤治疗的主要术式，由于其创面大、范围广，皮瓣坏死一直是该术式突出的并发症之一，国外报道坏死率为10%~60%［1］，国内报道为51%~57%［2］，一旦发生将延长患者伤口愈合时间和住院时间，加重患者的心理负担，增加经济费用，推迟术后辅助放、化疗时机，影响综合治疗的效果。本院2001年5月至2008年5月采用Stewart横切口乳癌改良根治术52例，临床效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院从2001年5月至2008年5月，共行乳腺癌改良根治术52例，均为
女性，年龄25~67岁，中位年龄48.5岁，术前均经病理学检查证实为乳腺癌。肿块位于乳头区13例(25%)，外上象限23例(45.1%)，外下象限6例(11.5%)，内上象限7例(13.4%)，内下象限3例(4.8%)。肿块大小的最大直径6.5 cm，最小直径0.8 cm，平均(2.31 cm±0.52)cm，临床分期；I期22例，Ⅱa期15例，Ⅱb期10例，Ⅲa期4例，Ⅲb期1例。
1.2 手术方式 采用乳腺癌改良根治术。切口内侧起自胸骨旁，外端达腋前线或腋中线，横行切口。皮肤切除范围各距肿瘤边缘3 cm 以上。皮瓣分离：一边在皮下注射1∶200肾上腺素盐水(200 ml生理盐水加入1 ml肾上腺素)，一边用手术刀分离皮瓣。皮瓣游离范围： 内侧达胸骨中线，外侧达背阔肌前缘，上方到达胸锁筋膜，下方到腹直肌，避免切除皮肤过多造成张力太大。以血管钳或Alice钳夹真皮层作牵引，皮瓣留薄层脂肪，对明显的动脉出血，以细丝线结扎止血，不用电凝止血。在胸大肌筋膜下游离乳腺组织，牵开胸大肌，清扫胸肌间组淋巴结，在喙突切断胸小肌，解剖腋鞘，结扎各静脉属支和淋巴管，常规清扫I、Ⅱ组淋巴结，然后仔细解剖出胸长神经、胸背神经，予以妥善保护。将腋窝淋巴结和乳房整块切除，冲洗伤口，分别在腋窝和胸骨旁各放置多孔硅胶引流管1根，另戳孔引出接负压橡皮吸球，持续负压引流。修剪皮缘，伤口用1#丝线间断缝合，伤口缝合完毕后，用电动吸引器吸引伤口引流液，同时用纱布卷驱赶皮下积气和积液，特别注意锁骨下区和腋窝，使创面皮瓣完全贴合胸壁。术后第三天换药观察皮瓣血运，术后引流量小于20 ml就拔出引流管。
1.3 观察指标 ①皮瓣坏死：为皮肤全层坏死，范围不计；②甲级愈合：指愈合优良，无不良反应的初期愈合。
2 结果
术后伤口I期愈合35例(67.3%)；II期愈合15例(28.8%)，其中需要处理的皮下积液17例；皮瓣坏死3例(3.8%)，经植皮后愈合。
3 讨论
乳腺癌的治疗是综合治疗，术后若出现皮瓣坏死、延期愈合，将影响治疗计划的实施，使患者不能及时治疗而影响预后，当然，影响伤口初期愈合的因素很多，首先要保证操作规范，如皮瓣的游离、术中止血、腋淋巴管的结扎、术后正确包扎及有效引流等。在此基础上，探讨皮肤切口方式的选择才有意义。
常规乳腺癌根治术切口选择有3种：Halsted．Meyer纵切口，Rodman．Greenough斜切口，Stewart横切口。Stewart横切口除具有切口张力小，腋窝暴露佳，腋淋巴结清除满意，对上肢功能影响小。还具有切口隐蔽，符合女性美学的要求，可在一定程度上减少一侧乳房缺如给患者带来的心理负面影响，且利于今后乳房再造术等优点。由于乳房解剖特点是纵向下垂，横切口缝合可使纵向张力得到最大的缓冲，血运改善，使受皮肤张力因素影响的皮瓣坏死率降低。同时横切口与胸部皮纹方向一致，切口愈合后疤痕的增殖反应也较轻。
导致皮瓣坏死的原因很多，但切口皮肤张力是最重要的影响因素之一，由于乳房纵向下垂、横切口与胸部皮纹方向一致的解剖特点，使横切口缝合时其纵向张力最大部分得到缓冲，张力减低，横向张力不受影响，因此横切口皮瓣坏死率较低相比之下纵切口或斜切口缝合时横向的皮肤张力最大，而能得到的缓冲范围较小，加之呼吸时胸廓的扩张运动又能加剧其张力，因此切口中的皮肤坏死较常见。乳腺的平行梭形切口均可达到距肿瘤的边缘≥3 cm 的要求，清扫腋窝淋巴结满意［3］。Stewart横切口相对于纵切口来说，暴露腋窝相对要困难一些，但只要能将腋窝的皮肤尽量向上牵拉，即可获得良好的暴露.解剖腋窝时将患肢内收，前臂90°弯曲，固定于头架上，此时腋窝皮肤张力最小，用拉钩向上牵拉，暴露充分，可满足根治性手术清扫腋窝淋巴结的需要。采用Stewart横切口必须注意切口外侧端切忌进入腋窝，否则术后疤痕牵拉腋窝致肩关节功能受限。在本组病例中，术后伤口I期愈合为67.3%；II期愈合为28.8%，皮瓣坏死为3.8%。需要处理的皮下积液17例，乳腺癌术后并发症中的皮下积液多数发生在腋下，分析原因是患者术后肩关节功能锻炼过早，腋窝皮肤受牵拉造成腋顶部皮肤与深部组织分离，出现腔隙而致积液，与Stewart横切口无因果关系。手术后肩关节功能锻炼要循序渐进，活动幅度不宜过大过快。处理方法视临床症状而选择治疗，可选用穿刺抽吸后加压包扎、置引流管负压吸引、切开引流中的一种。皮瓣坏死原因是皮瓣游离太薄，血运不良所致，治疗方法是待创面清洁后植皮覆盖。
所以，Stewart横切口乳腺癌改良根治术适用于各期可手术的乳腺癌患者，除对肿块位于乳房上、下边缘不适宜外，一般均可采用。其术后并发症的发生和处理与其他乳腺癌根治术切口术后并发症基本相同.
参考文献
［1］ Shiffman MA．Complications of mastectomy．Ann surg Oncol,1997，4(3)：279-281.
［2］ Cheng GL，Wang FJ，Xue YW，et al．Prevention of skin flap necrosis following radicative of breast cancer．Chinese Joumal of Practieal Surgery，2001，21(4)：228-229.
［3］ 沈镇宙．肿瘤外科手术学．江苏科学技术出版社，2002:901.
