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【摘要】 目的 探讨脑动静脉畸形(AVM)血管内治疗的方法。方法 回顾分析45例脑AVM患者应用二氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)生物胶进行血管内栓塞治疗经验。结果 栓塞程度:9例完全栓塞,12例栓塞70%~90%,13例栓塞50%~70%,11例栓塞小于50%。栓塞后行手术切除治疗21例,咖玛刀治疗15例。随访无一例再出血和死亡。结论 血管内栓塞治疗脑AVM安全性好,损伤小，是治疗AVM的首选方法；并是AVM综合治疗的重要组成部分。
脑动静脉畸形(arteriovenous malformation，AVM)为先天性的脑血管发育异常，多见于20~40岁的青年人,目前治疗方法有血管内栓塞治疗、手术切除及放射治疗。其中血管内治疗因其微创和疗效显著，并发症少等特点被广泛采用。我科自2005年1月至2008年1月共收治16例脑AVM患者行血管血管内栓塞治疗，效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 45例患者中,男29例,女16例,年龄11~55岁,平均30.1岁。
1.2 临床表现 自发性颅内出血27例,(其中6例为反复出血),头痛16例,以癫痫为首发症状11例，首发症状为进行性神经功能障碍4例。
1.3 辅助检查 全部病例均行CT、CTA、MRI或MRA及DSA检查。AVM位于颞顶叶28例,顶枕叶9例,枕叶和额叶各4例。Spetzler和Mrtin 分级:I级8例,Ⅱ级19例，Ⅲ级16例，Ⅳ级2例。
1.4 栓塞材料和方法 采用微导管超选择性插管行血管内栓塞治疗，经股动脉穿刺插管行全脑血管造影(DSA),确认动静脉畸形的类型与部位、供血动脉的来源与组成、引流静脉的数目与迂曲程度、以及畸形血管团血流循环时间。根据情况决定栓塞材料和方法。选择栓塞材料均为二氰基丙烯酸正丁(NBCA)。将微导管Magic-l.2F、1.5F及1.8F经导引管送至AVM之供血动脉或畸形血管团内。根据需要将微导管头塑型。借助血流导向将微导管插到畸形血管内,进行超选择造影检查,根据畸形血管团的血流速度选择NBCA的浓度。如果血流速度很快(3例)，均先行5/0、3/0真丝线段栓塞，待血流速度减慢后再行NBCA栓塞。一般情况下使用20%~50%的NBCA，多数浓度为30%。单次注射量最大为13 ml,最小为8 ml。注射前用5%GS反复冲洗微导管,在透视下边注射NBCA边观察其向畸形团内弥散的情况。当NBCA停止在畸形血管团内部并开始反流时,迅速回抽注射器,同时快速拔出微导管。必要时可重复以上步骤,再次栓塞畸形团。栓塞后再次行脑血管造影,了解栓塞的结果及颅内血流变化。术毕用鱼精蛋白中和肝素,拔出导管鞘,穿刺部位压迫10~15 min，并加压包扎。患者回病房后持续控制性降压48~72 h。
2 结果
45例AVM中，9例完全栓塞,12例栓塞70%~90%,13例栓塞50%~70%,11例栓塞小于50%。栓塞后行手术切除治疗21例,咖玛刀治疗15例。随访无一例再出血和死亡。其中21例位置浅表的AVM,栓塞一周后行手术完全切除,脑血管造影复查AVM完全消失。15例深部AVM于大部分栓塞后行咖玛刀治疗,经CTA/MRA复查AVM畸形团明显缩小。45例中,生活、工作完全正常达到治愈者36,症状明显改善者6例,包括癫痫发作减少10例,神经功能障碍改善3例,8例头痛症状消失。本组术后随访,最短6个月,最长2年。随访无一例再出血和死亡。
3 讨论
脑AVM是临床上最常见的颅内血管畸形。临床上约50%~70%的脑AVM 患者表现为颅内出血,约20%~25%的患者表现为癫痫［1］,32%~40%有出血AVM患者伴有癫痫发生［2］。脑AVM致颅内出血的死亡率约10%~15%,致残率约为40%。因而对于大部分患者,一旦发现都应积极治疗［3］。目前脑AVM的治疗方法包括外科手术、血管内治疗及立体定向放射治疗。手术切除畸形血管团是传统有效的方法，近年来随着显微外科和神经导航系统的发展,手术切除日趋成熟,使AVM的死亡率和致残率明显下降,但手术创伤大,且对一些巨大的脑深部的、重要功能区、高血流伴动脉瘤或动静脉瘘的脑AVM,因出血量大和并发症多而影响手术效果或危及患者生命,不能进行手术切除。立体定向放疗(r刀或x刀治疗)具有侵袭性小的优点,笔者认为对最大径小于3 cm或体积小于10 cm3位于脑深部或重要功能区又不适于手术者,或老年患者以及手术不能全切除，或AVM部分栓塞后，可行伽玛刀治疗。但其见效慢,常需1~3年,此间仍有出血的危险,迟发的放射性脑病如脑水肿等可能长期反复［4］。血管内栓塞治疗的适应症为［5］：①病变广泛深在，不宜直接手术，②病变位于重要功能区，手术后将产生严重并发症或后遗症 ③高血流变盗血严重，病灶巨大，直径超过3 cm，术后可能发生过度灌流综合征者；可以分期栓塞，使病变缩小后，在手术或放射治疗。血管内治疗脑AVM不受病变的大小及部位限制、且创伤小、并可以反复多次插管治疗［7］ 。多数学者认为对供血动脉较少,畸形血管团较小的终末型AVM,单独行血管内栓塞治疗,可以完全治愈，本组9例。但大多数情况下,栓塞术是为外科切除或放射治疗做准备的重要治疗手段，本组36例。它可使病灶范围缩小、术中减少出血、易分离病灶、提高手术成功率、减少手术风险。巨大脑AVM术前大部分栓塞病变加手术全切除是治疗畸形团的最有效手段［6］。当病变部位广泛而深在或在重要功能区,如脑干、基底节等,栓塞后仍难以切除者,可多次将畸形血管团大部分栓塞后辅以r刀或x刀治疗,以弥补不宜手术者。
血管内栓塞治疗是缓解和治疗AVM的主要手段之一,机理是血管内栓塞可以尽可能多地闭塞瘘口和供血动脉所属的畸形血管团。常用的栓塞材料有NBCA、PVAC(聚乙烯醇)真丝线段、电解可脱弹簧圈(GDC) 、液态弹簧圈、微粒,其各有优缺点。NBCA为液态永久性栓塞剂,脑畸形血管团栓塞彻底,并发症少且不易复发,多数作者认为NBCA应作为脑AVM的首先治疗材料［8］。本组16例脑AVM根据病变的大小、流速,应用碘苯酯与NBCA调制成适当浓度(20%~50%)作为栓塞剂，血流速度过快，笔者均先行5/0、3/0真丝线段栓塞，血流减慢后，再NBCA栓塞，效果较好。
血管内治疗AVM的并发症不多见，但一发生却十分严重。主要有误栓塞，脑血管痉挛，颅内出血，微导管断于颅内，脑血流正常灌注压突破等。为避免和减少并发症的发生，笔者认为应注意：①全部操作均在全身肝素化及神经安定麻醉下进行，并严密监护患者生命体征进行，栓塞后静脉推注鱼精蛋白。术前尼膜通预防、术中罂粟碱动脉内持续灌注治疗血管痉挛的方法,效果满意；②根据血流情况及血流速度,调配不同浓度的NBCA进行栓塞,注射时一定要有DSA条件严密监视下,避免栓塞引流静脉；③血流速度很快的患者应先行真丝线段栓塞，待血流速度减慢时再行NBCA栓塞；④AVM内合并动脉瘤形成应先处理动脉瘤,以免引起破裂出血；⑤注射NBCA时,应先用5%GS反复冲洗微导管,在DSA监视下,看清NBC在畸形团内弥散铸型情况,一旦出现反流,迅速抽出微导管；⑥对于大中型AVM切忌一次全部栓塞，避免脑血流正常灌注压突破，继而引发脑出血、水肿，每次栓塞不要超过畸形团总体1/3,二次栓塞应间隔2周~2个月；⑦尽量少用微导丝,必用时,微导丝不要伸出微导管头端,导丝不要强行通过微导管弯曲处,当微导管接近畸形团时,及时拔除微导丝,千万不能在畸形团内使用微导丝；⑧术后持续控制性降压48~72 h。
参考文献
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