【www.zhangdahai.com--先进事迹心得体会】
【摘要】 目的 探讨小儿胃食管反流病(GERD)临床特点、诊断与治疗。方法 对106例GERD患儿的临床资料进行回顾性分析。结果 小儿GERD以新生儿和婴幼儿发病较多，小于3岁的占75.4%(80/106)。临床表现除有呕吐、溢乳等反流征状外，81.8%具有呼吸道症状表现。部会患儿仅表现呼吸道症状，反流症状反而不明显。91例监测24 h食管pH，89例异常，检出率97.8%。卧位时各项反流指标均大于立位时。28例行食管钡剂造影阳性23例，诊断阳性率82.1%。10例食管内镜检查3例有食管炎，其中1例食管溃疡伴Barrett食管。结论 小儿胃食管反流临床表现复杂，缺乏特异性；24 h食管pH监测是目前首选的诊断方法，不仅可以发现反流，还可以了解反流的程度，食管X线检查仍可作力小儿GER常用的诊断方法；内镜检查和食管黏膜病理检查有助于尽早发现食管病变，增加食管炎的查出率，凡诊断为GER的患儿，特别是有合并症或影响生长发育者必须及时进行治疗。
【关键词】胃食管反流；食管pH
胃食管反流(gastroesophageal reflux，GER)是指胃内容物，包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管，分生理性和病理性两种。生理情况下，由于小婴儿食管下端括约肌(lower esophageal sphincter，LES)发育不成熟或神经肌肉协调功能差，可出现反流，往往出现于日间餐时或餐后，又称“溢乳”。病理性反流是由于LES的功能障碍和(或)与其功能有关的组织结构异常，以致LES压力低下而出现的反流，常常发生于睡眠、仰卧位及空腹时，引起一系列临床症状和并发症，即胃食管反流病(GERD)。笔者对2004年1月至2006年12月住院的106例GERD患儿临床资料与治疗进行回顾性分析，旨在提高临床医师对该病的认识并进行正确的诊断与治疗。减少并发症的发生，使儿童健康成长。
1 临床资料
本研究106例GERD患儿中男70例，女36例，男女之比为1.94∶1。年龄4 d~13岁，其中小于1个月7例，~1岁60例，~3岁13例，~7岁16例，~13岁10例。
临床表现：31例溢乳，33例呕吐，2例腹痛，1例胸骨后痛，4例呕血和(或)黑便；86例有呼吸道症状，包括迁延性肺炎，30例，哮喘26例，吸入性肺炎10例，急性支气管炎10例，呛咳8例，反复上呼吸道感染7例，喉喘鸣6例，哮喘变异性咳嗽2例，喉痉挛、慢性支气管炎伴支气管扩张、中耳炎、副鼻窦炎、反复口腔溃疡、龋齿各1例；26例合并营养不良，5例合并贫血，1例Barrette食管；其它有3例婴儿哭吵综合征、1例夜惊。各年龄患儿的临床表现不尽相同。小于1个月7例，均有溢乳或呕吐，6例(85.7%)有呼吸道并发症，吸入性肺炎4例，(57.1%)，早产儿窒息2例，呛咳1例，呛咳合并喉痉挛1例；并发贫血2例、呕血1例。~1岁60例，中46例(76.7%)溢乳和(或)呕吐，呕血和(或)黑便2例2例；呼吸系统并发症以迁延性肺炎为主，(占41.3%)其次为急性喘憋性肺炎(占15.5%)、吸入性肺炎(占13.3%)、呛咳(占10.3%)、喉喘鸣(占6.9%)、反复性上呼吸道感染(占5.1%)、哮喘(占3.4%)等；并发营养不良较多见(占32.8%)，贫血(占5.2%),1例夜惊。~3岁13例中仅有2例有呕吐，1例反复口腔溃疡；主要表现为呼吸道症状，哮喘(占46.2%)、肺炎的反复迁延不愈(占30.8%)、反复呼吸道感染(占22.7%)。~7例16例中呕吐伴腹痛2例，龋齿1例，哮喘11例(占68.7%),迁延性肺炎2例，反复上呼吸道感染、喉喘鸣、咳嗽、变异性哮喘各1例。~13岁10例中5例呕吐，1例合并胸骨后痛，4例哮喘(其中1例为变异性哮喘)。
辅助检查：106例中进行24 h食管pH监测91例，以Biox-Ocha综合评分>9.8和总pH值2.3%作为病理性GER诊断标准［1］。结果89例异常。Biox-Ocha评分为（26.28±2.13）,其他各项反流指标结果见表1。比较不同体位各项反流指标，卧位时显著大于立位时，差异有显著意义。X线食管钡餐造影28例，5 min内有3次反流即诊断GER的存在。根据Stephen等［2］提出的诊断标准和分级法，0级：无内容物反流入食管下端；Ⅰ级：少量的胃内容物反流至食管下端；Ⅱ级：反流至食管相当于主动脉弓平面；Ⅲ级：反流至颈部食管；Ⅳ级：频繁反流至咽部，且伴有食管运动障碍；Ⅴ级：反流合并吸入气管或肺。结果正常5例；异常23例中，Ⅰ级15例、Ⅱ级4例、Ⅲ级2例、Ⅳ级1例、Ⅴ级1例。Ⅰ~Ⅲ级。行胃镜检查10例，3例食管炎(其中1例食管溃疡伴Barrette食管)。
2 讨论
胃食管反流被证实是儿科常见且重要的临床问题。由于解剖生理特点，小儿GERD以新生儿期和婴幼儿发病较多。本组106例GERD中，≤3岁者占75.5%(80/106)，而≤1岁者占63.2%(67/106)。小儿GERD的临床表现缺乏特异性，除有呕吐、溢乳等反流症状，还可表现为有反流引起的一系列的。胃酸和胃蛋白酶对食管有损害作用，为内容物经常反流导致反流性食管炎；反流性食管炎导致慢性失血、食管狭窄、咽下困难；因反流物的吸入造成一系列呼吸道并发症如吸入性肺炎、肺炎迁延不愈、哮喘发作、喉痉挛、窒息、婴儿猝死综合症等；反复呕吐导致营养不良和生长发育迟缓。
本组资料表明，小儿胃食管反流有以下特点：①反流症状以呕吐、溢乳为主，大年龄儿童偶见胸骨后疼痛；②呼吸道并发症是突出的临床表现，具有呼吸道症状，依次为迁廷性肺炎、哮喘、吸入性肺炎、急性喘憋性肺炎、呛咳、喉喘鸣、哮喘变异咳嗽、早产儿窒息、慢性支气管炎合并支气管扩张、中耳炎、副鼻窦炎。少部分患儿仅表现呼吸道症状，反流症状不明显；③并发营养不良的效多，而食管出血、贫血的少见；④各年龄期表现不尽相同。新生儿均有溢乳或呕吐，绝大部分有呼吸系统并发症，4岁上以患儿，最突出的临床表现是哮喘，反流症状除呕吐外，有胸骨后痛、腹痛，也可并发营养不良。
胃食管反流临床表现复杂缺乏特异性，仅凭临床症状难以诊断且不能区分生理性或病理性GER，24 h胃食管pH监测是首选的方法，敏感性和特异性均大于90%，不仅可以发现反流，还可以了解程度如反流意时间、反流次数、反流>5 min的次数、最大反流持续时间，以及反流与症状、体位、进食的关系，根据食管pH监测结果区分是生理性还是病理性［3］。本资料表明，卧位时各项返流指标均大于立位时，表明小儿病理性GER以卧位监测为主。食管吞钡造影X线透视下，5 min内有3次返流即诊断GER的存在，因其简便易行，并可发现食管裂孔疝、食管狭窄等病变，目前仍为小儿GER常用的诊断的方法。食管内镜及病理组织学检查可确定是否有食管炎并判定严重程度。有条件早期应用内镜检查食管和食管黏膜病理检查有助于尽早发现食管病变，增加食管炎的检出率。
参考文献
［1］ Hillemier AC.Gastroesophageal reflux:diagnostic and therapeutic approachespediatric.Clint North Am，1996，43(1):197.
［2］ 施诚仁.小儿胃食道反流.陈树宝主编.儿科学新理论新技术.上海科技教育出版社，1997:415.
［3］ Biox Ochoa J,Lafuente JM,Gil Vernet JM,et al.Twenty-four hour esophageal pH monitoring in gastroesophageal reflux.J Pediatricsurg,1980,15(1):74.
