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【摘要】目的：探讨经尿道前列腺汽化电切术(TURP)治疗前列腺增生(BPH)术后出血的原因及处理方法。方法：对18例BPH患者TURP术后出血原因进行分析，然后针对性的处理。结果：出血的原因主要有术中处理欠仔细，患者高危，及术后护理不当等方面。18例TURP后出血患者中13例经一般治疗后出血缓解，5例于汽化镜下冲吸血块并电凝止血后好转。结论：术前准备充分，术中仔细操作，术后小心护理是预防TUVP术后出血的关键。
【关键词】经尿道前列腺汽化电切术；术后出血
文章编号：1009-5519（2008）09-1330-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
尿道前列腺汽化电切术（TURP）是目前治疗前列腺增生（BPH）的主要方法之一，术后出血仍是其主要并发症，出血较多时病情危急。2003~2006年我院行TUVP术246例，术后继发性出血18例，经及时处理后均止血成功。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组TURP术后出血患者18例，年龄59～83岁，平均71岁。术前并发高血压13例、糖尿病6例、慢支炎肺气肿4例、术前反复血尿2例，均行“TURP”治疗。术中取截石位，连续硬脊膜外腔阻滞麻醉。采用美国 STORZ汽化镜，5％葡萄糖做冲洗液。手术后置F20～22三腔气囊管，气囊注水30～40 ml，牵拉固定12～24 h。术后生理盐水持续冲洗，应用止血药物，手术时间40~80 min，平均55 min。术后出血表现为：冲洗速度较快，但冲洗液颜色仍呈深红色，可伴少量血块，甚至阻塞尿管，其中术后24h内出血15例，术后20d继发出血3例。经分析，出血原因有：（1）术前血压、血糖未完全控制或术前虽已控制血压，术后麻醉消失，加上疼痛，使血压再度上升而致出血；（2）术中止血不彻底，或术后手术创面焦痂剥脱；（3）术后气囊尿管气囊破裂，尿管自行脱出，失去牵引止血作用出血；（4）术后便秘可使腹内压力增加，静脉压力增加引起电凝后已经止血的小静脉重新开放、出血。手术后由于骑、跨、叉腿等动作也容易牵拉前列腺创面从而引发大出血；（5）术后频频出现膀胱痉挛而出血；（6）术后24 h内冲洗速度偏慢引起血块形成等。
1.2 处理方法
1.2.1 一般处理：出血早期加快冲洗速度，保持冲洗通畅，气囊尿管气囊破裂，而尿管滑脱出者，立即重新置尿管，适当牵引，改变气囊注水量，及牵引方向，压迫膀胱颈渗血使前列腺窝与膀胱腔隔开，阻止窝内出血反流至膀胱，继而形成血块，造成膀胱痉挛，堵塞尿管。对形成血块者应用50 ml注射器抽吸血块。术前有高血压者，术前虽经降压药物将血压降至正常范围，但术中因麻醉未再用降压药，术后疼痛，血压再度升高而致膀胱壁毛细血管及创面出血，可用“去甲肾上腺素4～10 mg+生理盐水100 ml”膀胱灌注，保留30 min，可反复1～2次，以加强小血管的收缩而达止血目的。除膀胱局部用药外，还加用降压药物降压以减少出血，以舌下含服心痛定，很快血压恢复至正常，出血得以控制，冲洗尿液很快转清。
伴有不稳定膀胱者，术后麻醉消失后，疼痛、尿管刺激及冲洗液诱发膀胱无抑制收缩而致出血。术前虽无不稳定膀胱，但术后疼痛及尿管刺激而发生膀胱痉挛收缩，使患者烦躁不安而致出血。该类患者，给予安定10 mg肌肉注射镇静或度冷丁75～100 mg肌肉注射镇痛，部分患者得以安静，痉挛解除，尿液转清，或用山莨菪碱10 mg每日3次或酒石酸托特罗定(舍尼亭)治疗。
1.2.2 汽化镜下再次手术：对以上处理无效者尽早入手术室再次手术。一般先用Ellik吸出血块，再电凝出血点，一般出血点位于血凝块下面，最后确认无活动性出血后，可关闭冲洗液，再次观察术野，如术野清晰，方可证明止血彻底。
2 结果
18例TURP术后出血患者经处理全部止血，13例患者经一般处理后缓解，5例经一般处理无效，改再次电凝止血，效果确切。18例出血后平均导尿时间6.7 d，无开放手术止血者。
3 讨论
出血是TURP术后最主要并发症之一。出血多发于术后早期(24 h内)，及术后4周内。出血原因较多，必须采取相关措施及时止血。术前因素：术前需要详细了解可能引起出血的一些内科性疾病，术前控制高血压、糖尿病、纠正血小板减少和贫血，改善心肺功能等，术前应该使用药物将疾病控制稳定后再进行手术。还有一些长期服用抗凝药物的患者，术前应该至少提前停药1周以上再进行手术。Lars Sandfeldt等[2]对60例需要做TURP术的患者进行了随机对照双盲实验，结果发现5α-还原酶抑制剂在术前3月的使用能够抑制前列腺血管VEGF的作用，从而很大程度上减小前列腺体积以及抑制前列腺微血管的再生，而减少TURP术后出血 。柳建华等[3]报道非那雄胺可以抑制前列腺组织中微血管形成，收缩前列腺组织中已形成的血管，从而减少术中出血。术中因素：前列腺是腺体组织，术中易出血，且位置深，血循环丰富。EA Bowden等[4]通过对100例TURP术后血尿的患者进行了回顾性研究发现有62%的患者是由于前列腺血管的再生引起术后的出血，并且发现这类患者的前列腺微血管再生在组织学结构上与未经TURP术以及未出现出血的前列腺增生症的患者相比较增生的程度更为明显。术中应彻底止血，腺体切除应彻底，避免切割三角区及被膜静脉丛。术后因素:术后患者活动过度：术毕搬动及躁动、便秘、咳嗽等均可引起创面焦痂脱落再出血。膀胱痉挛：膀胱痉挛可引起出血，术后一般留置硬膜外镇痛泵48 h。术后气囊未能将前列腺窝与膀胱腔完全阻隔，血块反流更加重膀胱痉挛，导致恶性循环。泌尿系统感染：前列腺窝感染，一般引起迟发性出血，可行尿培养，应用合适抗生素，可减轻术后出血程度，缩短出血时间。冲洗速度掌握不好：一般TURP术后出血发生在24 h内，所以术后24 h内冲洗速度可适当偏快，这有利于防止血块的早期形成。研究表明：对上述方法止血仍无效者，可考虑行髂内动脉栓塞或髂内动脉结扎。也可行开放手术取出血凝块再缝合止血。
参考文献：
[1] 宋国祥，周益龙，张道习.经尿道前列腺电汽化切除术后出血原因分析[J].中国误诊学杂志，2002，2（2）:240.
[2] Lars Sandfeldt，David M，Bailey，Robert G. Hahn Blood loss during transurethral resection of the prostate after 3 months of treatment with finasteride[J].Urology，2001，58:972.
[3] 柳建军，曹 军，许志坚，等.非那雄胺对前列腺增生症术中及术后出血的治疗作用[J].中华泌尿外科杂志，2001，22(8)：490.
[4] A Bowden，SJ Foley. Haematuria； a latecomplication of TURP [J].Prostate Cancer and Prostatic Diseases，2001，4:178.
收稿日期：2008-01-03
