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【摘要】目的:观察针刀治疗退行性腰椎滑脱症的临床疗效。方法:采用针刀闭合性松解腰部高应力点。结果:60例患者,痊愈50人,好转9人,未愈1人。结论:针刀疗法适合退行性腰椎滑脱症的治疗。
【关键词】针刀;退行性腰椎滑脱症
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.116文章编号:1006-1959(2010)-05-1148-02
退行性腰椎滑脱症大致属于祖国医学“腰痛”、“久腰痛”、“腰尻痛”、“腰背痛”、“腰脊痛”等范畴。此种滑脱多发生在50-60岁的老年人,女性比男性约高3-4倍,退变性腰椎滑脱症是以椎间盘退变、关节突骨关节炎、局部解剖结构异常为基础病因,在劳累、损伤等诱因下导致腰椎生物力学改变,渐渐发生的滑脱,称为退变性滑脱,又称假性滑脱,以腰痛、下肢神经根痛、间歇性跋行等为主要表现;退行性腰椎滑脱症与椎弓崩裂滑脱明显不同,崩裂滑脱中9O%累及L5,而退行性腰椎滑脱症以L4最常见,为L3或L5的4～lO倍。其节段滑移常小于Ⅱ度,滑脱程度很少超过30%。笔者自2006年4月至2009年5月,运用针刀治疗退行性腰椎滑脱症60例,取得了良好的临床疗效。
1.临床资料
本组45例,均经X片确诊为退变性腰椎滑脱症患者;男性18人,女性42人;年龄最大71岁,最小40岁,平均年龄54岁;病程最长7年,最短5个月。
2.诊断
2.1 症状。腰部酸软僵硬、无力,并伴有持续性或间歇性的疼痛,休息症状减轻,负重与运动时症状加重,腰后伸与旋转活动时严重受限,甚者可以出现臀腿痛、麻木或间歇性跛行等症状。
2.2 体征。腰背部僵硬,活动受限,腰部屈伸时可出现腰痛或下肢不适;滑脱部位棘突间触及“台阶感”;棘突两侧有压痛,且往下腰、臀部及下肢放射;直腿抬高试验(+/-),弓弦试验(+/-)。
2.3 影像学检查。腰椎正位片无明显异常;侧位片示椎间隙狭窄,腰椎前角或后角连续性中断、屈曲,椎体前移,椎体前缘唇样增生,后关节脱位;斜位片示无椎弓裂及峡部不连。
3.治疗方法
3.1 针刀治疗。
3.1.1 体位:采用俯卧位,腹下垫枕,使腰椎生理曲度变浅或稍后凸。
3.1.2 定点:术者依据腰椎X线片,结合临床检体,确定病变腰椎节段,选取局部及邻近部位的针刀治疗点,治疗点多选腰3横突尖部、腰肋韧带附着点、髂腰韧带附着点、腰椎关节突关节囊、乳副沟韧带、多裂肌、回旋肌及棘间肌。一般每次治疗选4-6个治疗点,最多不超过8个治疗点。
3.1.3 消毒:以上相应部位,用龙胆紫标记,术野按西医外科手术要求常规消毒,铺洞巾,医者戴一次性帽子、口罩和无菌手套。
3.1.4 治疗:于上述治疗点,按针刀闭合性松解的四步进针规程,闭合性松解上述部位,针刀手法以切、刺为主;患者感觉酸胀和术者以各治疗点手下有松动感为度;每周治疗1次,4次为一疗程。
3.2 辅助方法:针刀治疗后予以腰围外固定2～3天。避免腰部过多活动,卧硬板床休息。
4.疗效观察
临床痊愈:原有症状全部消失;好转:原有症状减轻,腰、臀及下肢症状改善;未愈:症状无改善。
结果临床痊愈50人,好转9人,未愈1人。治疗次数,最多2疗程(8次),最少3次,平均治疗时间21天。
5.典型病例
夏某,女,51岁,家庭主妇,因“腰部反复胀痛1年余,加重1周”,于2008年5月23日就诊。一年前不明原因出现腰部胀痛,弯腰、久坐、久行、劳累后症状加重,与天气变化无关,症状反复发作;因病症未严重影响日常生活,患者没有接受任何治疗。患者缘于1周前搬重物后,出现腰部疼痛,症状持续加重,且出现右侧小腿外侧麻木。症见:腰部疼痛,右侧臀、腿部疼痛、麻木,以痛为主,腰部僵硬,活动欠利,无发热咳嗽,眠差,纳可,二便正常,舌质略紫暗,苔薄白,脉弦。查体:腰部外观无明显异常,腰椎弹性略差,L4-5处有轻度的台阶感,L5～S1棘突旁压痛(+)、叩击痛(+),双侧L3横突压痛(+),右侧骶髂关节叩击痛(+),右臀中肌压痛(+),双侧直腿抬高试验、双侧“4”字试验、屈颈试验阴性,无马鞍区麻木,N.S(-);腰椎X片(片号:118372)显示:腰椎生理曲度变直,部分腰椎椎体边缘骨质增生,L5椎体轻度向前滑脱(4mm);椎间隙尚可,斜位片未发现椎弓根部不连。
诊断:中医:腰痛(气滞血瘀型);西医:退行性腰椎滑脱症(L4前滑脱Ⅰ度)。
按上法针刀治疗1个疗程治疗后,临床症状全部消失。
6.体会
6.1 针刀治疗能有效疏通经络,调畅气血。针刀是将中医的“针刺”和西医外科的“手术刀”两者融为一体的产物。它取中西医之长,其有针刺和手术刀的切割双重作用。根据中医经络学说,膀胱经循行于腰腿部。如《灵枢•经脉》篇说:“膀胱足太阳之脉……挟脊,抵腰中,入循膂,络肾,属膀胱;其支者,从腰中下挟脊贯臀,入�中;其支者,从膊内左右,别下贯胛,挟脊内,过髀枢……”“是动则病,冲头痛……脊……痛,腰似折……项、背、腰、尻、胴、脚皆痛。”由上可见,足太阳膀胱经循行于腰脊及下肢外后侧,与退行性腰椎滑脱症的病位相吻合。根据“经脉所过,主治所及”的循经取穴原则,选用的治疗部位(如腰椎关节突关节囊、腰3横突尖部、腰肋韧带横突附着点、髂腰韧带附着点等)多在膀胱经第一和第二侧线上,针刀通过对上述部位的切刺治疗,使腰腿部经络气血通畅,症状得以缓解。
6.2 针刀治疗能有效调节腰部的力学平衡,为滑脱椎体恢复正常序列创造条件。一般认为腰椎滑脱的发病过程为:正常情况下,腰椎生理曲度下的力线位于中柱,在某些致病因素下,如①椎间盘退变、关节突关节炎;②激素水平的变化;③体形的影响;④骨质疏松等,导致腰椎力线重组,而在自身的康复机制下,使病理曲度达到稳定(代偿),随着疾病的进展,腰椎生物力学的改变达到某种程度,即剪切力集中在某一个FSU上,就有可能引起腰椎滑脱(失代偿)。
正常发育的腰椎有大约40度的前凸曲度,这种曲度的形成是为了适应功能的需要、它的生物力学意义在于增加脊柱抵抗纵同压缩载荷的能力。腰部的一切姿势都与腰椎的生理曲度密切相关.
腰椎间盘与后方小关节构成三关节复合体。腰曲退变将波及三关节复合体,加速腰椎整体退化和失稳。腰曲改变直接影响到腰椎小关节应力分布状态,腰曲前凸增加时,重力后移,关节囊松弛,将使小关节剪切应力增大,易致退变而失稳,腰椎生理曲线则可能在椎间盘与小关节中起调节怍用,使关节复合体相互作用。对于腰椎失稳无症状患者,关节复合体在一方功能失衡情况下,通过腰曲调节,另一方同时进行功能代偿和退变滞蓄,虽然在短时间内保持腰椎日常功能,但从长远来看,则加剧腰椎整体退变的循环[1]。关节突关节在相邻的连续椎体中提供了重要的锁定功能。它们可以防止椎体轴向旋转和向前滑移,通过阻止轴向旋转就可以保护椎间盘免于过度扭转;通过阻止前滑移,就可以防止前屈时椎体在体重的作用下脱位[2]。
椎间盘随年龄增长,先是出现生化代谢障碍,不能承受正常载荷,是功能消失期;继而出现椎间盘高度下降,位移增加,达到不稳定期。一定条件下,依靠周围韧带、关节囊代偿性纤维化、骨化以致骨赘形成,达重建稳定期。一旦维持正常腰椎稳定某个内外因素,如FSU、周围肌肉、筋膜、韧带及胸腹腔内压发生异常,可破坏原有的平衡。当代偿不充分或重新丧失,即可出现腰椎失稳或不稳,FSU出现异常或过度运动、脱位、变形或继发性畸形。1989年国内学者[3]在腰椎DFC连锁变异现象中指出:腰椎间盘的改变可引起腰椎的系列变化:椎间盘高度下降,椎体间关节囊松弛而重叠加大,黄韧带回缩变厚,即而出现椎管和神经根管狭窄。由于上述腰椎内在力学因素的改变,便出现腰椎负重力线的重新分布,出现相邻节段的椎间盘突出或椎体滑脱[4]。要制止这些现象的发生发展的有效方法就是重建病变节段腰椎的稳定性。
腰椎稳定性可以分为:静力性平衡和动力性平衡。静力性平衡包括腰椎体、附件、椎间盘及相连韧带结构;动力性平衡是指与腰椎相关联的肌肉和调节。在平衡的状态下,动、静力性平衡二者相互依赖,互为补偿。躯干的平衡需要脊柱周围腰腹的相关肌肉、韧带保持一定的张力和弹性来维持,肌肉和韧带已被认为是腰椎重要的稳定器。根据肌肉的作用范围,可将脊柱肌肉分成两大类,一类肌肉的起点与止点均在脊柱,如多裂肌、回旋肌、棘突间肌、横突间肌等,其作用主要是维持脊柱的生理弧度和在矢状面、冠状面的稳定;根据刘邦忠,李泽兵等[5]研究多裂肌在脊柱突然失平衡时的肌电表现时发现:正常人上肢快速前屈、外展、后伸时多裂肌是腰椎椎旁肌(多裂肌、最长肌、腰髂肋肌)在维持脊柱稳定方面最先、最快起作用的肌肉。且多裂肌损伤及其萎缩是诊断腰痛的一个重要指标[6]。故多裂肌损伤及其萎缩是腰椎生物力学改变的一个重要诱因;另一类是指直接负荷于胸廓和骨盆间的肌群如骶棘肌和腹肌,这些肌肉比较粗壮,对维持脊柱的整体稳定和抵抗外来裁荷起重要作用。
根据脊柱自身载荷的来源,主要来自以下4部分:体质量和惯性、肌肉活动、韧带和筋膜提供的内在张力以及腹内压[7]。背肌和腹肌的作用为保护脊柱,维持脊柱于直立位置和防止过度弯曲和轴向旋转[8],然而,因为许多躯干肌与脊柱长轴平行,所以当背肌产生保护和拉动脊柱的张力时,也会同时产生作用于脊柱的很高的压力。即使在放松的直立或坐位,肌肉的张力也增加对于椎间盘的压力,约相当于自上而下的体重的两倍[9][10]。在活动时如前屈或抬起重物,背肌需要产生更大的力来克服上身的重力作用[11][12][13]。
可见退行性腰椎滑脱症的产生与腰部的关节突关节囊、韧带、筋膜及椎旁的深层肌有密切关系。针刀针对上述部位及组织的高应力进行松解治疗,能有效调整脊柱整体生物力学状态,解除病理曲度下的力线稳定系统,使作用于某一FSU的剪切力分解为由多个FSU承担,减轻其载荷,为恢复滑脱椎体的序列和腰部的力学平衡重建创造条件。
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