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腹腔镜手术是当今微创外科的重要组成部分，我院从2003年3月至2007年5月采用四孔法腹腔镜下胆囊、阑尾联合切除术，治疗慢性胆囊炎、胆囊结石、慢性阑尾炎120例，治疗效果确切，无并发症发生，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组120例。男56例，女64例。年龄22~45岁，平均32．5岁。其中慢性胆囊炎、胆囊结石106例，胆囊息肉14例，慢性阑尾炎108，慢性阑尾炎急性发作12例。
1．2 手术方法 ①术前准备：术前常规检查明确诊断。了解胆囊及阑尾炎性反应情况，术前12 h禁食水，术晨留置胃管、尿管;②麻醉：采用全身麻醉气管插管;③手术过程：采用四孔法腹腔镜下胆囊、阑尾联合切除术。麻醉生效后，患者平卧位，术野常规消毒铺无菌单，第1孔取脐旁右侧横行1 cm小切口，逐层切开皮下、皮下、腹直肌前鞘，向右侧拉开腹直肌，打开腹膜，插入气腹锥及腹腔镜操作系统，建立CO2气腹，气腹成功后置入腹腔镜，在腹腔镜引导下第2、3、4孔分别于上腹正中、右肋弓下、右侧腹部穿刺置入10、5、5 mm 3个器械操作套管。探查后术中诊断：慢性胆囊炎、胆囊结石、慢性阑尾炎。用超声刀游离胆囊及胆囊管，充分显露胆囊管与胆总管，在胆囊管距胆总管0．5 cm处，用可吸收夹(2枚)夹闭胆囊管，与吸收夹远端切断胆囊管，游离完整切除胆囊。用超声刀分离、剪断阑尾细膜及动、静脉，充分显露阑尾根部，与阑尾根部0．5 cm处用带锁结扎夹夹闭阑尾，在夹远端切断阑尾，残端可用电凝沟处理一下。若腹腔炎性反应较重，渗出较多，在适当位置放置引流管1枚，从右中腹孔引出;④术后处理：术后平卧并监护，12 h下床活动，进流质饮食，腹腔引流管术后24 h拔掉，静脉给予抗生素，3~6 d出院。
2 结果
本组患者无死亡，无术后出血、腹腔脓肿、胆瘘、肠瘘、切口感染、脂肪液化等并发症发生。手术均获成功，无一例中转开腹，有12例阑尾周围粘连较重，9例腹膜后阑尾，增加手术难度，术后均防置引流管，1~2 d后拔除引流管，4~5 d出院，患者恢复良好。手术时间最长120 min,最短30 min，平均60 min,术中失血多数10 ml左右。12 h下床活动，进流质饮食，腹腔流管管术后24 h拔掉，静脉给予抗生素，术后住院时间：3~6 d可出院。平均住院5 d。
术后患者我们进行3、6、12个月随访，平均半年，无任何肠粘连等腹部手术并发症的发生。
3 讨论
3．1 1983年德国妇产科医师SEMM完成了首例腹腔镜阑尾切除术[1]。1987年
法国医生PhilipeMouret 完成了世界上首例腹腔镜胆囊切除术，从而开辟了外科的微创手术时代。现腹腔镜胆囊切除术已成为当今世界治疗胆囊疾病的金标准，已被广大患者所接受。现腹腔镜阑尾切除术，多数患者仍持怀疑态度，认为费用高、患者需全身麻醉、开腹手术切口也不会大。事实上腹腔镜阑尾切除术比开腹手术有以下优点：①寻找阑尾快捷、方便，可发现阑尾以外的其他病变，并可同时一期处理；②不需要翻动、牵拉、挤捏肠管，手不直接进入腹腔，接触肠管，对腹腔干扰小，减少术后肠粘连的机会；③术后疼痛轻，切口小，不拆线；④切口感染率低(0．5%)，开腹手术感染率高(4%~7%)[2]；⑤腹部切口小，瘢痕小；⑥创伤小，恢复快，住院时间短。
3．2 本组手术全部采用四孔法行腹腔镜下胆囊、阑尾联合切除术，充分体现了腹腔镜下联合手术的优点：①麻醉1次，两种疾病，联合手术，一并除去；②创伤轻、术中出血少，术后恢复快；③联合手术，减少重复手术费用；④术后住院3~6 d无增加，患者受益程度增加。
3．3 主要经验 ①严格掌握手术适应证和禁忌证：选择具备两种疾病的手术适应证，在主要病灶得到有效、安全处理后。再联合处理次要病灶。不要为联合手术而无原则扩大手术范围；②术前检查全面，估计患者全身情况，因联合手术增加麻醉及手术时间，手术并发症及意外的可能性相对增加。本组选择都是择期手术患者，对急性炎性反应选择联合手术要慎重；③联合手术的顺序：先做相对清洁炎性反应较轻的手术，再做污染重的手术。本组先切胆囊，后切阑尾。若腹腔炎性反应较重，
渗出较多，可在适当位置放置引流管1枚，从右中腹孔引出；④本组采用四孔法腹腔镜下胆囊、阑尾联合切除术，同三孔法相比手术操作相对容易。因用三孔法腹腔镜下胆囊切除后，进镜孔变换到剑突下，利用右中腹及脐部孔阑尾切除，由于镜子位置和显示器位置发生变化，视觉、视差以及操作时器械的方向感都发生了变化。
总之，我们认为，四孔法腹腔镜下胆囊、阑尾联合切除术，是安全、有效，完全可行的，2种疾病，一并除去，节省患者治疗时间，具有创伤小、痛苦小、术后恢复快是一种值得推广的手术方法。
参考文献
1 刘国礼.最新成人腹腔镜手术彩图.人民卫生出版社，2005：236-243.
2 朱江帆.普通外科内镜手术学.山东科学技术出版社，2001：211-216.
