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【摘要】 目的 探讨锁定肱骨近端接骨板治疗肱骨近端复杂骨折的临床疗效。方法 回顾分析55例患者的临床资料。结果 本组手术时间60~180 min，手术前后X线片检查所有肱骨近端骨折均得到满意的复位，全部病例随访6~12个月,无1例发生内固定松动、断裂,全部骨折均愈合,愈合时间7~14周。肩关节功能按照Constant评分标准,总分100分。结论 肱骨近端骨折的治疗既要良好复位,还要避免加重软组织损伤。术后的康复锻炼对肩关节功能的恢复起相当重要的作用。�
【关键词】 锁定肱骨近端接骨板；肱骨近端复杂骨折
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肱骨近端骨折是一种常见的骨折,约占全身骨折的4%~5%,以中老年患者为主,通过保守治疗即可获得良好效果,对粉碎的、明显移位的3、4部分骨折脱位,通常需要手术治疗。内固定方法很多,有螺丝钉、克氏针、张力带钢丝、T形钢板、角钢板和三叶形钢板等,这些方法或多或少存在弊端。河南省安阳市人民医院自2006年2月至2009年12月55例采用肱骨近端锁定接骨板内固定治疗取得满意效果，总结如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 本组55例,男35例,女20例;年龄35~65岁。患者术前常规摄片检查,对特别复杂骨折加行CT+三维重建检查,骨折性质均是骨折移位>1 cm或旋转>45°。车祸伤32例,高处坠落伤10例,跌倒摔伤13例;合并有肩关节脱位5例,合并同侧上肢其他骨折10例,合并臂从神经损伤2例。按Neer分型:3部分骨折42例,4部分骨折13例。�
1.2 手术方法 患者取仰卧位,患肩垫高，采用臂丛神经阻滞或全麻。三角肌胸大肌间隙入路,将三角肌内缘少量肌束包裹头静脉牵向内侧,注意勿损伤头静脉。钝性分离暴露肱骨近端、骨折端、关节囊,找到肱二头肌长头腱,若盂肱关节脱位先予以复位,认清大小结节和结节间沟,注意保护关节囊、肩袖组织及与骨折块相连的软组织。予以牵引橇拨等间接复位,尽量少剥离与骨折块相连的软组织,特别是向骨折的内后侧剥离时勿损伤腋神经及旋肱前后动脉,骨折块复位满意后用2~3枚克氏针临时固定。若有骨缺损用同种异体骨植骨,选取5孔或8孔LPHP,通常安放于肱骨大结节近侧止点头侧5 mm、结节间沟后缘10 mm处。用1~2枚克氏针穿过缝合孔将钢板临时固定,然后在头侧安装导向装置和钻头导向器进行准确的预钻孔,用3~4枚锁定螺丝钉进行锁定。肱骨干部分多用皮质骨螺丝钉固定,也可用锁定螺丝钉固定。C形臂X光机透视骨折端复位满意,活动肩关节固定稳定牢固,彻底止血,冲冼,修复破裂的关节囊及肩袖组织,放置引流管,逐层缝合至皮肤。肩袖损伤也应及时予以修补。固定良好后,直视下被动活动肩关节,了解最大允许活动范围,留置负压吸引管,关闭伤口。�
1.3 术后处理 常规广谱抗生素预防感染,切口引流管24~48 h拔除。术后屈肘90°颈腕带悬吊固定3周。3 d后开始被动活动肩关节,逐渐增加活动范围,被动主动活动相结合,3周后解除三角巾进行加强锻炼,锻炼后再悬吊保护。�
2 结果�
本组手术时间60~180 min，手术前后X线片检查所有肱骨近端骨折均得到满意的复位，全部病例随访6~12个月,无1例发生内固定松动、断裂,全部骨折均愈合,愈合时间7~14周。肩关节功能按照Constant评分标准,总分100分。42例3部分骨折患者Neer评分为82~98分,解剖复位评分平均为9.6分,外展度平均为157°,外旋平均为49°,内旋平均可达T8、T9水平,其中功能评价优25例,良14例,可3例,总体优良率达94%；13例4部分骨折最终Neer评分为78~94分,解剖复位评分8.5分,骨折愈合时间8~12周,前屈活动82°~163°,外展为80°~148°,外旋26°~51°,内旋平均达T11水平(T8~L5),功能评价优6例,良5例,可2例,本组折患者总体优良率90%。所有肱骨近端骨折脱位在最终随访时均顺利愈合,未发生肱骨头缺血性坏死及切口感染。�
3 讨论�
对于Neer1部分骨折、稳定的2部分骨折,目前多采用保守治疗。对于不稳定的Neer2部分外科颈骨折、Neer3及4部分骨折,大多主张手术治疗。T形钢板、三叶形钢板和支持钢板由于体积偏大,术中需要较多的暴露才能安放,增加了医源性的损伤,且钢板与骨质接触面积较大、贴合紧密,对骨折块的血供影响较大,容易发生骨折不愈合,肱骨头缺血性坏死发生率亦较高。�
肱骨近端锁定接骨板(LPHP)具有其特有的优点：作为解剖型接骨板,适合肱骨近端特殊的解剖形态,术中无需预弯;作为一种内固定支架,改变了接骨板与骨骼间以摩擦力为基础的传统固定模式,使接骨板与骨面间压力降至最低,最大程度地保护了骨膜和骨的血运从而使骨折愈合有更好的生物学环境;螺钉与接骨板的角度固定,对骨折端产生了良好的稳定作用;肱骨头固定螺钉向不同方向交叉设计,提高了内固定物抗拔出力,特别适合于骨质疏松患者;钉板间锁定固定有较好的锚合力和较高的抗拉力,可防止螺钉退出和内固定松动,对肱骨头的支持固定较其他钢板得到明显加强,尤其是对于骨质疏松的骨折或粉碎性骨折;LPHP近端边缘带有多个缝合孔,有利于关节囊及肩袖损伤的修复,也可以作为克氏针临时固定骨折块的针孔;体积小,操作简单,减少对软组织的剥离和刺激,降低了肩峰撞击症的发生率。术中应尽量少剥离骨折块软组织,通过牵引橇拨等间接复位,准确的安放钢板及预钻孔,灵活固定,对骨缺损用自体髂骨或同种异体骨进行植骨,对肩袖损伤要仔细修复。术后的康复锻炼对肩关节功能的恢复起相当重要的作用。�
参考文献�
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