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[摘要] 目的:探讨法洛四联症(TOF)的围术期护理对策。方法:对62例婴儿先心病进行围术期护理,重点是术前充分估计病情、术前认真准备、术后严密观察和精心护理。结果:本组62例儿先心病术后无一例死亡,治愈率达100%。结论:重视和加强婴儿先心病的围术期护理,具有重要意义,有助于提高手术治愈率。
[关键词] 婴儿先心病;手术;护理
[中图分类号] R725.4 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)06(a)-102-02
本文中笔者就62例幼儿先心病的围术期临床护理资料总结报道如下:
1 临床资料
2001年1月～2009年1月对62例先天性心脏病患者行根治术,取得了满意效果。本组病例共62例,男51例,女12例;年龄4个月～13岁,体重11～49 kg,平均24 kg。病种包括房间隔缺损21例、室间隔缺损25例、动脉导管未闭6例、法洛四联症5例、心内膜垫缺损2例、完全性肺静脉异位引流2例、肺动脉狭窄1例。本组所有患儿均有不同程度的营养不良。全部病例术前均经心脏彩超及心导管检查检查确诊。本组通过改进心脏手术方法,特别是注重围手术期护理。
2结果
本组62例先天性心脏病患者术后平均在ICU监护时间为6 d,2例并发低心排,心包填塞1例,一过性Ⅲ度房室传导阻滞1例,肺不张、气胸2例,肺部感染4例。经处理均完全恢复正常。本组术后无一例死亡其治愈率达100%。
3护理
3.1术前护理
3.1.1患儿入院后应协助医生应作详细的检查,如彩超、心导管等。积极治疗合并症,如对有术前合并肺部感染着应积极纠正呼吸道炎症,当呼吸道感染明显痰多者,给于雾化吸入每日2次,能减少术后肺部并发症的发生。合并营养不良着予以输入少量的血浆或白蛋白进行纠正。强调患儿心功能达级以上方可实施手术。制订术后监测计划:术前全面正确评估患者的情况,包括患者的心、肺、肝、肾、血液系统的功能,以及患者对手术的耐受性。对于合并症积极治疗。根据患者存在的健康问题制订合理严密的护理计划,其中包括术后监测护理目标和具体的监测措施。做好皮肤准备及药物过敏试验。
3.1.2心理护理:先心病患儿手术前后的各种情绪和行为表现是在内心紧张状态下出现的正常的心理反应,再加上ICU特殊环境。术前要充分注意与患者进行交流,融洽与患儿的关系,根据不同年龄采取不同的方式来逗引、讲故事及耐心解释等方法,体贴和安慰患儿,做好耐心解释工作,消除患者心理紧张和恐惧,以消除患儿的陌生感;在做各种操作时尽量集中,动作要轻柔,技术准确,减轻患儿哭闹;术后要允许家属陪伴,消除孤独感。保持�室内环境安静,避免外界干扰。指导患者学会克服疼痛的方法,以减轻疼痛。并充分与患儿家长沟通,将手术的严重程度、手术的风险及预后等问题应及时告知家长并取得家长的充分理解与支持。及时宣教有关护理知识,以增加家长的信心,减轻其焦虑恐惧。
3.2术后护理
3.2.1一般护理:患儿术后入住监护室,严密监测患者生命体征,合理安置治疗体位,神志不清或半清醒的患儿头偏向一侧,避免误吸导致吸人性肺炎或窒息,室内保持安静。如全麻患儿术后放置在监护室,准备好各种抢救物品,如吸引器、氧气、气管插管用物及抢救药品。进行心电血氧,血压监测,严密监测血氧饱和度,如低予95%,应查找原因,及时报告医生,严密观察病情变化,禁食期间注意保持输液通畅,完全清醒后可给少量流质饮食患儿清醒后,首先稳定其恐惧心理,尽量固定术前护理患儿的护士继续进行为患儿术后护理,以保持对患儿护理人员的熟悉减轻与家属分离后的恐惧感。尽可能在床边陪伴患儿,以增加患儿的安全感,以减少不良情绪的产生。为减少患儿身体的痛苦,尽量减少仪器设备对患儿的影响,避免使用一些不必要的治疗仪器。对有使用状态下有声音的抽吸设备,尽量减少使用或监护仪器的声音尽可能调小,以保持ICU环境安静。定时给患儿变换体位,增强患儿的舒适感。。
3.2.2呼吸道管理:术后呼吸监护是提高手术成功的重要措施。护理的重点是加强呼吸道管理和正确应用呼吸机,减少呼吸机使用的并发症,防止呼吸道感染。特别是对使用人工呼吸机辅助呼吸时间相对较长的患者,我们坚持持续吸氧,妥善固定气管插管,保持气管插管通畅,正确及时有效地进行吸痰防止插管移位或脱出。吸痰前后严密观察患者的呼吸状况,避免因免造成缺氧;发现痰液粘稠必要时可由气管内滴入2～3 ml生理盐水后连接好管道,刺激呛咳,达到过度通气,使深部小支气管内滞留的痰液得以排出。当病情稳定循环状态良好需要拔管时,一定要以呼吸机辅助呼吸6/min,注意不要停机带管观察;拔管时备好氧气,充分吸净口、鼻腔分泌物,抽空气囊,边吸痰边拔管,对拔管后仍有低氧血症者,若无气胸及再插管指征时,为改善缺氧,防止肺不张,可应用简易呼吸器接面罩加压给氧,每日6～8次,每次5 min。定时超声雾化吸入,加强体疗;对咳嗽无力,不能很好合作者,应在循环功能恢复正常后,尽早肺部体疗,进行翻身,叩背及有效咳嗽等,促使痰液松动利于排出,积极防治肺部并发症的发生。
3.2.3循环系统管理:术后患儿常规监测并记录心率、血氧饱和度、有创动脉血压、呼吸、尿量等。为保证术后及时观察及调整心率及血压在适当水平,根据医嘱正确使用常规保留锁骨下穿刺测压管或颈静脉插管,保证足够的前负荷,减轻后负荷,增强心肌收缩力。严密心电监护,及时发现心律失常。监护中出现血压降低、心率增快、四肢湿冷、尿量少是低排综合症的表现,用微量泵控制正性肌力药物单位时间用量。根治患儿术后情况,随时调整。注意观察液体的出量和入量。要重视对患者的保暖措施,这对低体重患儿更为重要,注意防止寒冷所致血管痉挛产生的微循环障碍。每小时监测中心静脉压一次,及时观察右心室功能和血容量变化,指导输血或补液。以维持有效循环血量,保证心脑肾的灌注,需警惕肾功能不全的发生。本组有2例严重右心功能不全,经强心利尿、适当补充胶体液及综合护理,最后痊愈出院。准确记录出入水量,尤其对婴幼儿更重要,维持内环境稳定有利于病情恢复。术后24～48 h内应每小时记录出入量,维持出入量平衡,注意纠正水电解质紊乱。输液时速度不可过快,小儿输液量一般为3～5 ml/(kg・h),避免短时间内输入大量液体造成急性左心衰。
3.2.4中心静脉置管的护理:对入ICU治疗的患者,中心静脉置管是对重症患者进行输液、扩容、血流动力学监测、全胃肠外营养实施等最有效的途径之一。但必须注意导管局部护理,导管的固定要牢固,每班检查导管的深度,为置管患者做一切操作时,应避免导管脱出或插入。每天检查插入部位有无感染表现,导管人口部位应使用10%碘伏每天消毒。保证冲洗及封管时的无菌操作,纱布敷料每日更换1次,良好的护理能有效地延长置管的时间。在输液的过程中,要注意观察输液速度,避免管道打折及脱落,保证液体顺利输入,为长期保持导管通畅,在输注药物或抽血标本后应立即用生理盐水冲管。
3.2.5并发症护理严密观察病情变化,术后若出现术后高压、急性左心衰竭、低心排综合征、心律失常、出血、感染、喉返神经损伤、房室传导阻滞、呼吸衰竭等并发症时,应及时通知医生做相应的处理和护理。
总之,通过62例婴儿先心病的围手术期临床护理,通过术前充分评估,包括心脏功能,及手术患者的术前、中、后的全面评估,做到有目的的积极治疗术前并发症,术后严密病情观察,及时预防并发症,通过精心护理,特别是对呼吸、循环功能以及心理护理,发现异常及时处理,从而降低术后并发症的发生,提高该病的治愈率,本组62例均痊愈临床治愈全部出院。
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(收稿日期:2010-04-12)
