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[摘要] 目的：探讨胆肠吻合术后再手术的原因及处理。方法：对本院1995年1月～2010年6月收治的12例胆肠吻合术后再手术的患者进行回顾性分析。结果：12例患者手术均获成功，胆管空肠吻合术后，吻合口瘢痕狭窄伴结石形成10例，切开胆肠吻合口，取净结石，重建吻合口。对伴有肝内胆管良性狭窄结石形成的患者，配合胆道镜取净结石。先天性胆总管囊肿与空肠吻合，伴有肝左外叶胆管多发结石，肝左外叶萎缩1例，切除胆总管囊肿，取净肝胆管内结石，切除萎缩的肝左外叶。胆总管十二指肠吻合术后伴发肝内外胆管多发结石，急性化脓性胆管炎1例，急诊手术，取净胆总管内结石，取出部分肝内胆管结石，留置T管，术后多次以纤维胆道镜经T管窦道取石，取净肝内胆管残余结石。结论：胆肠吻合口狭窄、肝内胆管狭窄及并发结石是再手术的主要原因，胆肠吻合方式、技术缺陷是再手术的重要因素。
[关键词] 胆肠吻合；再手术；肝内外胆管结石；胆总管结石；胆肠吻合口狭窄
[中图分类号] R575.6+2 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）06（a）-174-02
胆肠吻合术是治疗胆道疾病常用的手术方式，但有的患者未能达到满意的治疗效果，而进行再次手术或多次手术。胆肠吻合术后再手术的原因和处理已引起重视。总结本院1995年1月～2010年6月收治的12例行胆肠吻合术后再次手术的患者，对胆肠吻合术后再手术原因及处理进行分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
12例患者中，男性4例，女性8例，年龄25～70岁，胆肠吻合术后出现发热、寒战、腹痛时间为术后20 d～15年。其中前次手术在外院4例，在本院8例。因医源性胆管损伤而行胆肠吻合术6例，先天性胆总管囊肿切除行胆管空肠吻合2例，先天性胆总管囊肿与空肠吻合1例，肝内外胆管结石行胆总管空肠吻合2例，胆总管与十二指肠吻合1例，此例患者因并发急性化脓性胆管炎而急诊入院。
1.2 治疗方法
笔者本着减少损伤腹壁结构的原则，从原切口入腹，入腹后仔细分离粘连，充分显露肝门、胆肠吻合口及游离空肠袢，探查胆肠吻合方式是否合理，明确空肠襻有无梗阻，探查胆肠吻合口有无狭窄及结石存在，以纤维胆道镜进一步探查肝内外胆管情况。本组患者手术探查发现：胆管空肠吻合术后，吻合口瘢痕狭窄伴结石形成10例，同时有肝内胆管狭窄伴结石形成2例。有1例肝总管空肠吻合口以粗丝线吻合，且吻合口后壁线结打在壁内，线头上附着胆泥物质导致开口相对狭窄。先天性胆总管囊肿未切除而行胆总管与空肠吻合1例，囊肿内有结石形成，同时伴有左肝外叶胆管内结石形成，肝左外叶萎缩。胆总管与十二指肠吻合术后1例，肝内外胆管大量结石形成，并伴发急性化脓性胆管炎。
1.3 手术处理情况
①对单纯肝总管空肠吻合口瘢痕狭窄伴结石形成8例，打开胆肠吻合口前壁，切开胆管狭窄环，取净结石，配合纤维胆道镜探查及取石，避免胆管内残留结石。肝总管吻合口再整形为一个大吻合口，再行胆肠吻合。对肝内胆管良性狭窄伴结石形成的2例患者，以纤维胆道镜取净结石。再按以上方法重建胆肠吻合口。②胆总管空肠吻合口瘢痕狭窄、结石形成2例，切开胆肠吻合口及取净泥沙样结石，重建广口的胆肠侧侧吻合口。③对先天性胆总管囊肿未切除1例患者，切除胆总管囊肿及纤维化萎缩的左肝外叶，配合纤维胆道镜清除左肝胆管内结石，再以纤维胆道镜仔细检查肝内外胆管，确定无残留结石及胆总管下段通畅后，行肝总管空肠端侧Roux-Y吻合术。④胆总管与十二指肠吻合后，发生肝内外胆管大量结石形成并伴发急性化脓性胆管炎1例患者，急诊手术治疗，术中见胆总管壁直径约2.5 cm，切开胆总管后，从中取出大量结石并伴有脓苔样物质。术中于以纤维胆道镜探查见胆总管下段通畅，十二指肠乳头开口良好，从而确定此为1例无适应证的胆总管十二指肠吻合术。继续探查见胆总管十二指肠吻合口宽大，直经约2 cm左右肝管内均有较多结石，予以部分取出。因患者身体条件欠佳，未进一步处理胆肠吻合口，胆总管内留置T管，术后以纤维胆道镜经T管窦道3次取石，取出残存于左右肝管内的结石，在胆道镜治疗过程中可看见胆总管内常飘浮有大量黄绿色“条索状”污秽物。
2 结果
12例患者手术均获成功，胆管空肠吻合术后，吻合口瘢痕狭窄伴结石形成10例，切开胆肠吻合口，取净结石，重建吻合口。对伴有肝内胆管良性狭窄结石形成的患者，配合胆道镜取净结石。先天性胆总管囊肿与空肠吻合，伴有肝左外叶胆管多发结石，肝左外叶萎缩1例，切除胆总管囊肿，取净肝胆管内结石，切除萎缩的肝左外叶。胆总管十二指肠吻合术后伴发肝内外胆管多发结石，急性化脓性胆管炎1例，急诊手术，取净胆总管内结石，取出部分肝内胆管结石，留置T管，术后多次以纤维胆道镜经T管窦道取石，取净肝内胆管残余结石。
本组12例患者术后恢复良好，有2例高热、寒战症状，对症处理后缓解。术中出血量不多，平均约200 ml，术中、术后未进行输血。术后无胆漏及死亡患者发生。住院日为12～20 d，平均15 d。随访6个月～5年，仅有2例偶有右上腹部闷胀不适，术后效果良好。
3 讨论
3.1 原因分析
分析本组患者，笔者认为胆肠吻合口狭窄及并发结石是胆肠吻合术后再手术的主要原因。本组患者中，发现胆肠吻合口瘢痕狭窄伴有结石形成10例，同时有肝内胆管狭窄及伴结石形成2例。而胆肠吻合术后的胆道逆行感染是引起胆肠吻合口或高位胆管狭窄的主要诱因之一[1]。即使采取抗反流措施，亦不能完全避免。一般认为胆肠吻合的空肠襻不能过长及过短，不能少于40 cm，空肠襻过短抗肠液反流效果差，空肠襻过长容易屈曲、引流不畅及引起粘连性梗阻。本组病例中，虽未发现空肠襻过长及过短现象，但结合文献分析胆肠吻合口狭窄仍与肠液反流有关。
3.2 再手术的因素
手术方式、技术缺陷是再手术的重要因素。①原手术适应证选择不当，遗留病变，手术不彻底。本组1例成人先天性胆总管囊肿患者，第一次手术仅做了胆总管囊肿与空肠吻合，而留下了再次手术的隐患。另有2例肝内胆管良性狭窄残留结石，在第一次手术中未予充分处理，不可避免要进行第二次手术。黄志强等[2]教授提出，如未解除肝门或高位胆管的狭窄，肝内胆管结石还存在的情况下行胆肠吻合术，将会加重胆道内感染。诱发吻合口狭窄及结石形成。②胆肠吻合方式不合理。治疗胆管狭窄，笔者推荐肝胆管Roux-en-Y空肠吻合术[3]，胆肠吻合术应尽量避免胆管断端的吻合而尽量多用胆管的侧壁吻合以避免后期的狭窄，此点已屡次为胆肠吻合术后再次胆道手术所证实[3]。胆总管与十二指肠吻合后的反流性胆管炎发生率高，肝内外胆管结石复发率高，远期效果差，现已较少应用。本组1例患者在外院因胆总管结石行胆总管探查取石术，无适应证情况下而行胆总管与十二指肠吻合术。术后患者常有上腹部不适，6年后因上腹部疼痛伴发热2 d而急诊入院。入院后B超检查见胆总管扩张，胆总管及左右肝管内有大量结石。急诊手术探查见胆总管壁直径约2.5 cm，胆总管内、左右肝管内取出大量结石并伴有脓苔样物质。术中于以纤维胆道镜探查见胆总管下段通畅，十二指肠乳头功能良好。胆总管十二指肠吻合口宽大，直经约2 cm，在胆道镜治疗过程中可看见胆总管内常飘浮有大量黄绿色“条索状”污秽物。③吻合技术粗糙。胆肠吻合时切忌使用粗的丝线，因再次手术时常发现吻合口丝线形成的结石和丝线慢性刺激造成的吻合口纤维化[2]。有1例肝总管空肠吻合口以粗丝线吻合，且吻合口后壁线结打在壁内，线头上附着胆泥物质导致吻合口相对狭窄。现在笔者使用无损伤缝合线连续锁边或间断结节缝合胆肠吻合口，并且要求线结打在管腔外，以避免发生吻合口纤维化、狭窄。
3.3 注意事项
再手术处理时要注意以下几点：①选择合理的手术切口。切口要以减少腹壁结构损伤并有利于手术为原则，并根据术中实际情况延长切口，满足手术野暴露的需要。切口下方腹膜多与腹内脏器粘连，避免损伤腹内脏器。②入腹后仔细、耐心地分离粘连，避免损伤十二指肠、横结肠及下腔静脉、门静脉等重要组织器官。充分显露肝门、胆肠吻合口及游离空肠袢，探查胆肠吻合方式是否合理，明确空肠襻有无梗阻，探查胆肠吻合口有无狭窄及结石存在，配合纤维胆道镜探查肝内外胆管。③再次手术的关键是去除病变，选择合适的处理方式。单纯吻合口狭窄、梗阻及并发结石，切开胆肠吻合口前壁，纵行切开胆管狭窄环，取净结石后，胆管整形后重建广口的胆肠吻合口。如肝内胆管良性狭窄、结石形成，以纤维胆道镜取净结石。伴局部肝组织纤维化萎缩的行病变的肝叶或肝段切除。④对原来并无引流术适应证者，应拆除胆肠吻合、修复胆管、十二指肠或空肠[4]。对于肝内病变已得到彻底处理而胆管下端梗阻者，可保留原畅通的胆总管-十二指肠吻合，但为了缓解反流性胆管炎，加做胃部分切除及输入襻对小弯的胃空肠吻合术[4]。本组胆总管与十二指肠无适应证吻合病例，因患者并发急性化脓性胆管炎，全身情况欠佳，对胆总管十二指肠吻合口未进一步处理，给予随访观察。
[参考文献]
[1]周宁新.胆肠吻合术后肝外胆管重建技术的初步体会――对保留胆道生理通道重要性的反思[J].中国实用外科杂志,2002,22,(1):42-44.
[2]黄志强,黄晓强,周宁新.损伤性胆管狭窄外科治疗[J].消化外科,2003,2(1):1-8.
[3]黄志强.黄志强胆道外科学[M].济南:山东科学技术出版社,1999:735.
[4]董家鸿.胆肠吻合术后再手术[J].中国实用外科杂志,2001,21(2):121-122.
（收稿日期：2011-04-19）
