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【摘要】 通过对10年来关于持续性植物状态的康复治疗资料进行总结后得知,尽管目前国内外治疗持续性植物状态的方法较多,但尚未发现能促进患者意识、认知恢复的特异性治疗方法。因此,在正确诊断评估基础上综合促醒康复是持续性植物状态患者治疗的必然路径。
【关键词】 持续性植物状态;综合治疗;促醒;康复
近年来随着医疗技术的提高、各种危重疾患监护仪器和设备的更新以及社会急诊体系的逐步完善,危重患者的死亡率明显降低,但同时也带来了一个新的医学和社会问题,出现大量持续性植物状态(persistent vegetative state,PVS)患者,俗称“植物人”。据1998年的统计,我国PVS患者约7万～10万,并且呈现逐年递增趋势。此类患者死亡率高、致残严重,至今对PVS仍无特效的治疗方法,给社会及家庭带来巨大的负担,PVS已成为国内外密切关注的社会问题之一。据近年来国内外报道综合的促醒康复治疗对PVS有较好的效果,现综述如下。
1持续性植物状态
1.1基本概念美国神经病学院对于植物状态的临床定义是:“具有周期性清醒和睡眠,但是没有任何具有认知或能够对外界的事情或刺激所表达出的有意识的情感、行为反应的证据。”当这种认知丧失持续超过一段时间后,就称为PVS。我国的意识障碍专业组于1996年提出,凡植物状态患者持续1个月以上者可诊断为PVS。目前我国神经外科学会将创伤性损伤后3个月无意识活动,有睡眠-觉醒周期者确定为PVS[1]。
1.2临床表现病人在急性脑损伤后经过一段时期的昏迷,一般不超过1个月便进入植物状态,开始出现睁眼(动眼神经麻痹除外),最初睁眼是对疼痛的反应,也有部分患者可自动睁眼,以后出现睡眠-觉醒周期,初期这种周期可不规律或昼夜颠倒,然后逐渐接近正常节律。睁眼时眼球浮动,有时固定一个方向或不对称,有时出现短暂的跟随物体或人的眼球运动,对突然声响或视威胁可有眨眼反应。当眼球出现持续的跟踪运动时,多表明病人开始再现认知。通常无肢体活动,四肢多呈去皮层或去大脑状态,肌张力高使关节挛缩,少数可呈肌张力低下。有时可出现无意义的头、躯干和肢体轻微活动,或在疼痛刺激下出现一定幅度的关节活动,如屈曲或强直。当有逃避或定位反应时,也说明出现了潜意识。部分患者一侧上肢有抓握动作或手不停的摸索活动,常被家属或无经验的人误认为有目的随意运动,其实是额叶损害的病理表现[2]。角膜反射、瞳孔对光反射大多存在,少数两侧不对称。多数病人留置鼻饲管,部分气管切开,留置导尿管。经口可吞咽流食,但进水易呛咳,多无咀嚼动作,常保留咳嗽、作呕、吸吮反射等。大小便偶能用力。无并发症时多能保持正常体温、自主呼吸和心血管功能,部分患者早期可有发热、多汗、肌紧张、心率快等自主神经症状。多无情感反应。有些病人对伤害刺激可出现呻吟,在听到或看到家人时可流泪,听到笑话可有笑的表情,此时意识开始恢复。
1.3诊断标准中华医学会急诊学会意识障碍专业组,于1996年4月制订了我国PVS诊断标准。制定标准的原则是:能反映临床特点;有利于鉴别诊断,简明扼要,便于操作。2001年全国脑复苏持续植物状态诊断标准修订会议,国内高压氧治疗和脑复苏专家就PVS诊断和疗效标准进行了修订[3]。
PVS诊断标准(2001,南京)[4]:①认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令。②能自动睁眼或刺激下睁眼。③有睡眠-觉醒周期。④可有无目的的眼球跟踪活动。⑤不能理解和表达语言。⑥保持自主呼吸和血压。⑦下丘脑及脑干功能基本保存。植物状态持续1个月以上者才能定为持续性植物状态。
1.4疗效评定持续性植物状态疗效评分量表(2001,南京)[4]。
1.4.1是否脱离植物状态Ⅰ植物状态:完全不能执行指令或无语言(失语除外)。Ⅱ初步脱离植物状态:能执行简单指令或简单对答。Ⅲ脱离植物状态:能执行较复杂指令及对答。
1.4.2其他功能疗效评分(表1)
2一般治疗
2.1康复护理预防并发症及合理的营养调理是促醒康复的根本。PVS患者生活不能自理,容易发生压疮、肺部感染、泌尿系感染、吞咽功能减退或障碍、便秘等并发症,这将影响整个康复过程。在加强常规基础生活护理的同时,应注重各种康复护理[5],如排痰、呼吸肌功能训练,膀胱、直肠功能训练,肢体被动运动,吞咽功能训练等,使患者康复护理后减少压疮,肺部、泌尿系感染和其他并发症的发生,为促醒康复的顺利进行奠定良好的基础。
2.2营养支持PVS患者昏迷时程长,特别是去皮质状态,有痉挛发作,肺感染发热的病人,都呈高代谢、高分解状态,能量消耗增加,患者常处于负氮平衡,是否注重营养支持直接影响患者的康复和预后。对不能进食的患者留置胃管,供应高能量易消化吸收的营养膳食,积极纠正负氮平衡,每日能量1 900～3 000 kcal,每日蛋白质1.5～2.0 g/kg,其中优质蛋白质占50%以上,遵从少量多次、循序渐进原则,从不同的管饲途径满足能量供给,如管饲推注、管饲间歇滴注,其营养液以自制匀浆,成品营养素(均浆膳、全营养素、组件膳)为主要饮食;牛奶、豆浆、果汁为辅助营养;6～7次/d,200～400 mL/次;不足部分可适当从静脉补充,能进食的患者定期复查营养指标,给予适当的营养调整;部分体质较差的给予补充适量血浆、白蛋白及丙种球蛋白。徐氏等[6]对35例持续性植物状态患者治疗过程中营养支持状况进行归纳和分析,28例营养状况良好的患者意识恢复的时效性明显高于7例营养较差的患者,结论是除原发性脑部损伤的严重程度关系到患者的预后外,营养支持的状况对意识恢复和肢体的功能康复也起着关键作用。因此,加强持续性植物状态患者的营养支持,对提高患者的预后很有必要。
2.3防治并发症PVS病人颅脑严重损伤,免疫功能及自身内环境调节功能显著减退,易出现一系列并发症。最常见的有坠积性肺炎,吸入性肺炎,支气管广泛耐药菌感染,尿路感染,上消化道出血,发热,癫痫,去皮质或去大脑强直,植物神经功能紊乱,水、电解质酸碱平衡紊乱,脑积水等,在发病早期就要注重内科基础治疗,避免或有效治疗并发症。
3促醒治疗
3.1药物治疗西药主要从脑损伤后脑组织的三大重建、促醒治疗诸方面考虑用药。一般常用的有GN1、脑蛋白水解物针、胞二磷胆碱、吡拉西坦、ATP、辅酶A、麝香注射液、甲氯芬酯、美多巴、溴隐亭等,剂量因人而异。中药根据辩证分为气滞血瘀、气血两虚、痰浊闭窍、髓海空虚四型,分别以行气活血、气血双补、豁痰开窍、益肾填髓等治法立方用药。
3.2高压氧治疗高压氧疗法是指在大于1个标准大气压(1 ATA)的高压氧舱内间断吸入100%氧的治疗方法。临床实践证实高压氧可以:①提高血氧张力,增加血氧含量,提高组织的氧储量、血氧弥散率及有效弥散距离。②降低颅内压,减轻脑水肿。③改善脑微循环。④改善脑干网状激活系统功能,促进昏迷觉醒。陈氏等[7]将50例PVS患者随机分为高压氧组和常规组,对两组患者在治疗3个月后进行PVS评分,并进行比较,结果高压氧组治疗后有效率达81%;李氏[8]对34例颅脑外伤昏迷患者采用高压氧治疗,30 d内治疗结果表明,高压氧对昏迷患者有很好的疗效。目前认为,高压氧治疗开始越早、疗程越长,效果越好[4]。
3.3运动疗法肢体功能训练可防治植物状态患者的肌肉、骨骼和皮肤的废用性萎缩及改善肌张力,可使关节活动度(ROM)有一定的提高,为病人清醒后肢体功能恢复打下良好的基础。辅助下被动的坐位训练或固定在起立床上不同角度的站立训练既锻炼了躯体功能又通过本体刺激反馈性地提高了大脑皮层的兴奋性。意识恢复的患者在PT师指导下,可提高其在床上翻身、坐起、站立及行走的能力。王氏等[9]对33例持续植物状态病人的康复训练进行初步探讨,认为在临床中西医结合治疗的同时,全面系统地康复训练对促醒或提高Glasgow评分有明显作用,临床上值得借鉴。
3.4针灸治疗针灸具有醒脑开窍、改善大脑的血液循环、促进脑神经细胞的恢复与再生、刺激处于“休眠”状态的神经细胞、解除大脑皮层抑制的作用。穴位的强刺激,可激活脑干网状觉醒系统的功能,促进脑外伤后持续性植物状态患者的意识恢复,起到醒神开窍之效。杨氏等[10]观察针刺治疗PVS的疗效,将50例PVS患者运用针灸促醒及脑复苏后的系列症状对症治疗,结果针灸治疗PVS总有效率为82%。储氏等[11]采用针刺井穴、重灸督脉对6例持续性植物状态患者观察,结果6例患者中促醒2例,显效1例,有效2例,总有效率为83.33%。在临床针灸治疗中,建议体针、头针、电针等综合应用,毕竟PVS患者死亡率高、疗效差、预后差,只凭一方一法很难奏效。
3.5刺激疗法多数植物状态患者的听、视、触、嗅的感觉传导是正常的。根据婴儿发育的规律,听觉、视觉、味觉和嗅觉等刺激是非常重要的。环境刺激的上行有助于促进皮层与皮层下的联系,因此PVS患者皮层功能有可能经过多种刺激得到恢复。
3.5.1声刺激给患者戴耳机听各种动物的叫声,如鸡、鸭、猫、狗等;听各种自然环境音,如汽车、火车、风、雨、雷、电等,以及进行亲情呼唤。
3.5.2光刺激将病房光线调暗,用手电包上红、绿、蓝彩纸和本光源,对患者头面部照射或用设计的彩色灯泡照射,促进患者视反应或注视。有条件的医院可利用电脑播放多媒体影像资料进行声、光刺激。
3.5.3神经电刺激包括脊髓电刺激(SCS),深部脑电刺激(DBS),正中神经电刺激(MNS),前二者为有创电刺激,费用高,可能出现并发症,需要神经外科手术介入,在基层推广有一定难度。而MNS则较经济简单易行[12]。
3.5.4触觉刺激如快速擦刷、叩击敲打、挤压等。
3.5.5痛觉刺激针刺、捏挤、拍打产生疼痛感。
3.5.6温度刺激如强冷热刺激。
3.5.7本体感觉器的刺激如快速而轻柔地牵张肌肉,轻叩肌腱与肌腹,挤压肌腹,继发的牵伸,牵伸手或足的内附肌,抵抗阻力,较有力地挤压关节,骨突处的施压。
3.5.8嗅觉刺激取味道较多鲜明的液体或半固体等进行嗅觉刺激,如芥辣油、香精、香水等。
3.5.9味觉刺激用沾有甜、咸、酸溶液的棉签刺激舌头的前部。如果患者无法控制唾液,则避免甜味刺激,因为甜味能促进唾液分泌。
车氏等[13]对30例PVS患者进行了促醒治疗,结果有意识恢复20例,占66.67%。朱氏等[14]将62例PVS患者分为治疗组32例和对照组30例,治疗组在对照组的基础上加用PVS促醒疗法,结果治疗组总有效率明显高于对照组,说明PVS促醒疗法可显著改善PVS的预后,提高患者的生活质量,有利于患者清醒。
3.6音乐疗法音乐不但可以增加脑血流,还可影响脑神经递质的水平,使上行网状激动系统受刺激而促进意识水平的改善。音乐治疗时应为患者播放舒缓优美的乐曲,最好选择病人较喜欢的音乐。音乐的早期治疗,可使上行冲动增多,大脑皮层处于持续兴奋状态,而易于唤醒;治疗启动太晚,由于昏迷时间长,又没有声波刺激,脑干网状结构上行激活冲动减少,使大脑皮层长期处于抑制状态,故不易被唤醒。肖氏等[15]对重症脑损伤患者(植物人)定时播放他(她)所熟悉的音乐,3次/d,1 h/次,结果显示音乐能提高大脑皮层的兴奋性,促进神经系统的修复能力。音乐治疗虽看似易于操作,但要长期面对一个意识不清、无应答能力的患者,并对其施以治疗,就要求操作者和患者家属要有足够的耐心、信心和恒心,不能轻易放弃。
4讨论
PVS为一种特殊类型的意识障碍,是因大脑半球严重损伤,皮层功能丧失而脑干功能相对完好,处于皮层下生存的临床综合征,目前尚缺乏有效的治疗方法。在治疗过程中困难较多,也给社会和家庭造成一定的经济和生活负担。短期内康复治疗都比较积极,但对长期者,医务人员及亲属不应有松懈情绪,必须持之以恒,有必胜信心。
控制各种并发症和保证患者足够营养是延长持续性植物状态患者生存期的关键,利用各种治疗技术和刺激是提高持续性植物状态患者促醒的方法,促进功能恢复是改善持续性植物状态患者生命质量的保证。由于持续性植物状态患者的预后很不确定,往往投入了大量的人力、财力并不一定能获得令人满意的疗效。即使获得了一定的促醒效果,但由于肢体、语言等功能不能恢复,患者的生命质量仍不能保证。因此在现阶段,持续性植物状态的治疗既不必悲观失望过早放弃,也不能盲目促醒。应按三个步骤开展临床工作:①规范系统评价。②分秒必争地开展有效的基础治疗,如营养支持,防治常见并发症。③尽早介入综合促醒治疗,如中西药物、各种被动运动、针灸理疗、神经电刺激及各种感官刺激,坚持亲情呼唤,音乐治疗,加强康复护理,结合患者具体情况,拟定个性化促醒治疗方案,这将是现阶段植物状态患者康复治疗的路径。
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(收稿日期:2010-03-01)
