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【摘要】目的探讨不留无效蒂髂腹股沟超薄皮瓣修复手部皮肤软组织缺损的技术及疗效。方法对20例手部皮肤软组织缺损伴骨关节与肌腱外露的创面用该皮瓣进行修复,面积9cm×8cm~16cm×9cm。结果本组20例,2例有小面积局部坏死,余全部成活,随访3个月~2年,外观功能满意。结论该皮瓣切取方便,血供可靠,组织利用率高,质地良好,是修复手部皮肤软组织缺损的好方法。
【关键词】皮瓣;修复;手软组织缺损
改革开放以来,我国工农业得到了迅速发展,但仍以半机械化操作为主,因而手外伤发生率较高,常合并皮肤、软组织缺损,伴骨关节、肌腱外露,单纯植皮难以成活,常需皮瓣修复。本院自2003年至2009年采用不留无效蒂髂腹股沟超薄带蒂皮瓣修复各种外伤致手部皮肤、软组织缺损伴骨关节、肌腱外露创面20例,取得满意效果。
1资料与方法
1.1一般资料本组20例,男18例,女2例,年龄20~52岁,平均32岁,致伤原因:机械伤18例,热压伤2例,皮肤缺损面积9cm×8cm~16cm×9cm,手背部10例,指背部5例,手掌部4例,手掌手背均有缺损1例。所有患者均一期修复。
1.2手术方法所有患者在臂从神经阻滞麻加硬膜外麻醉下进行手术。手部清创后进行组织修复,如骨折内固定,神经、肌腱吻合等处理。测量皮肤缺损创面的形状和大小并记录做成布样。在同侧腹股沟韧带下2cm处扪及股动脉搏动点与髂前上棘顶点做一连线,并沿髂嵴向后延伸,以此线作为轴心线,根据布样设计皮瓣大小。皮瓣的长度和宽度一般应较创面各大2cm左右,长宽比例不受1.5:1的限制。切取皮瓣深度应达腹外斜肌腱膜。逆行切取皮瓣后,修剪脂肪组织,注意蒂部脂肪可适当多留,以免损伤供血血管,而中远段仅保留1~3mm厚脂肪组织,勿损伤真皮下血管网,形成蒂厚、远薄的皮瓣。需要的皮瓣厚薄取决于修复位置,如修复手背需较薄,修复手掌部则较厚。皮瓣蒂部不卷成管状,缝合髂腹部创面,患手移至髂腹部用皮瓣覆盖手部创面,将患手一侧创缘与近蒂部的腹部皮肤缝合,以闭合蒂部创面及固定患手。本组皮瓣最大切取面积达16cm×9cm,最大长宽比例达2.5:1。一般宽度小于10cm供区创面可直接缝合。术后绷带将患肢固定于胸腹壁2~3周后断蒂,期间无需夹蒂。
2结果
本组20例,术后2例出现远端局部小面积坏死,经加强换药后创面愈合,所有病例断蒂后全部成活。2例后期再行分指植皮术,所有病例均无需做后期皮瓣削薄整形。随访3个月~2年,皮瓣质地、弹性、血运均好,无臃肿现象,患手外观及功能满意。
3讨论
手部皮肤组织缺损伴骨关节肌腱外露的临床修复方法较多,可采用游离皮瓣,带蒂皮瓣或胸腹部皮瓣予以修复。一般来说,对较大面积的手部皮肤缺损伴深部组织暴露的创面,只有当传统的带蒂皮瓣提供覆盖有困难时,才可考虑应用游离皮瓣移植手术。而且笔者认为能做简单的就不做复杂的手术,手术次数越少越好,对供区的伤害越小越好。采用不留无效蒂髂腹股沟带蒂超薄皮瓣修复手部皮肤软组织缺损,就是用最小的代价来达到解决软组织覆盖的问题,为手功能的恢复创造良好的基础。
自1970年McGregor首次临床应用髂腹股沟皮瓣以来,经临床实践证明该皮瓣切取方便,成活率高,部位特别隐蔽,皮瓣质地优良,血供良好,抗感染能力强,切取时不受传统的长宽1.5:1比例的限制,切取面积最大可达33cm×32cm,因此该皮瓣在手部软组织缺损中广泛应用。但该皮瓣外形臃肿,需多次削薄修整才能改善外观。皮瓣主要血供来源于旋髂浅动脉,其从股动脉分出后,沿轴心线上下2cm范围内行走达髂前上棘后呈网状分散分布于髂腰部皮肤,分支间广泛吻合。皮肤与皮下组织交界处存在真皮下血管网,是超薄皮瓣易于成活的基础。有研究表明,浅层的皮下动脉网发出小动脉达真皮下,形成血管树或蜘蛛痣状动脉血管网,血管网之间相互吻合,直接营养皮肤。以动脉入皮支为起点,将其后的皮瓣逐渐削薄,仅留1~3mm厚的脂肪形成超薄皮瓣。将超薄皮瓣移植覆盖手部创面,皮瓣得到蒂部血供外,同时移植早期还得到创缘、创面基底部的血供,由于皮下脂肪大部已切除,故血供重建更快。本组20例实践证明术后无需夹蒂即可2~3周断蒂,断蒂后均无血供障碍现象。断蒂后皮瓣外形无臃肿,无需二期削薄。
临床对髂腹股沟带蒂皮瓣的蒂部处理一般采取卷成5~7cm管状蒂,因此所切取皮瓣就必须比实测创面长5~7cm,还得预留一定宽度以便卷成皮管,使创伤加大,。术后皮管过窄或扭转容易引起血供障碍。管状蒂为无效蒂,断蒂后皮管多余组织得去除,造成供区组织浪费。采用不留无效蒂髂腹股沟皮瓣可最大限度利用供区组织,减少创伤,还可以切取更大实用面积皮瓣修复创面,避免组织浪费。皮瓣蒂部较宽松,避免术后组织水肿影响血供,亦无管状蒂扭转而影响血供之毛病。由于手部创缘与腹部供区创缘缝合固定,使患者能更自主地固定手于胸腹壁,防止不自主撕脱皮瓣。不留无效蒂皮瓣其缺点为术后患肢活动度小,给患者日常生活带来不便。
本组20例采用不留无效蒂髂腹股沟超薄皮瓣修复手部软组织缺损,手术简单,安全,成活率高,术后外观功能良好,疗效满意。该手术注意事项如下:①术前设计皮瓣轴心线要准确,不能偏上或偏下,特别偏下时容易出现血供不良,局部坏死。有条件者应术前用超声多普勒血流仪探查旋髂浅血管走行并在体表标记以参考;②术中无需刻意探查旋髂浅血管,但在血管行径应小心保护,可适当多留脂肪;③蒂部创面必须尽量闭合,否则术后难以护理及容易感染;④皮瓣尽量不要设计成分叶状,以避免分叶边缘坏死;⑤术后皮瓣适当加压使创面贴合,以利重建血供,并可防皮瓣下积血,本组两例局部坏死就是因为术后没注意适当加压包扎,出现皮瓣下积血引起;⑥断蒂注意保留1~2cm长皮肤组织,以保证有足够皮肤闭合手部断蒂后创面,同时行皮瓣蒂部削薄。
