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[摘要] 目的 分析性早熟女童的临床特征，提高对性早熟女童的诊断和治疗。方法 回顾分析2006年1月～2009年12月4年间诊治的480例同性性早熟女童的临床特点。结果 480例性早熟女童以部分性性早熟和中枢性真性性早熟占绝大多数，但应警惕肿瘤及甲状腺功能低下等引起的早熟。结论 确诊性早熟女童的患者对及早干预及对症治疗至关重要。
[关键词] 女童；性早熟；诊断和治疗
[中图分类号] R725.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）22-152-02
性早熟是指女孩在8岁前、男孩在9岁前或9.5岁前呈现第二性征的病变[1]，近年来本病的发病率明显增高，已成为最常见的小儿内分泌疾病之一。由于来就诊的患儿绝大多数为女童，男童患者较少，故本文仅总结了480例同性性早熟女童的临床特点，以提高对本病的诊断和治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2006年1月～2009年12月来本院生长发育门诊就诊的性早熟女童，年龄2～9岁11个月。所有就诊患者均详细询问病史，包括饮食及是否有进食补品史，身高是否近期有突增，是否有头痛、呕吐，是否有误服药物史，是否有头部外伤及既往是否有中枢神经系统感染史等。
1.2 临床表现
480例患者中2例为阴毛早现，无明显乳房增大，其余均为乳房增大就诊，其中18例伴有月经初潮。所有就诊患者记录身高体重、测乳房直径、查看外阴发育情况。
1.3 实验室检查
所有患者行血雌二醇（E2）、LHRH激发实验、甲状腺功能、肝肾功能等检查。做LHRH激发实验的患儿，静脉注射戈纳瑞林针（安徽省马鞍山生物化学制药厂），剂量为2.5μg/kg，最大剂量为100μg，于0、30、60、90min抽取静脉血，应用放射免疫法检测LH、FSH。
1.4 影像学检查
所有患者由早熟门诊医师应用TW2法评估骨龄，并对子宫、卵巢行B超检查，6岁以下患儿均给予查垂体MRI，6岁以上患儿如果LHRH激发试验阳性查垂体MRI。
2 结果（表1）
2.1 中枢性特发性性早熟和部份性性早熟
根据病史、体征及各项检查，女孩8岁前乳房发育，10岁前月经初潮，LH峰值＞10mIU/mL，LH/FSH峰值的比值≥1.0，结合实验室及影像学结果，排除假性性早熟、颅内占位性病变等疾病，诊断为中枢性特发性性早熟，本组共86例。而对于LH峰值＜10mIU/mL、LH/FSH峰值的比值＜1.0，考虑为部分性性早熟[1]，本组共有377例。
2.2 外源性雌激素摄入
明确接触口服避孕药、外用含雌激素的护肤美容品史，乳房增大，乳晕及外阴色素沉着，查血雌二醇明显增高，本组共12例。
2.3 卵巢肿瘤
本组1例表现为乳房增大，B超提示有卵巢肿瘤，血E2显著升高，LH和FSH显著低下，转上级医院手术治疗，具体病理类型不清。
2.4 甲状腺功能低下
本组3例表现为乳房增大，“肥胖”是由黏液性水肿所致，身材矮小，反应迟钝，骨龄落后，甲状腺功能测定其中1例血T4下降、TSH升高，诊断考虑为甲状腺功能低下；2例T4正常，仅有TSH增高，考虑为亚临床甲低[2]。
2.5 中枢神经系统异常
垂体微腺瘤1例，有乳房发育，LH峰值＞10mIU/mL，垂体MRI检查发现有微腺瘤。
2.6 治疗
诊断明确后，根据中枢性性早熟诊治指南[3]，中枢性特发性性早熟患者及时应用GnRHa类似物，给予注射达菲林或抑那通，部分性性早熟患者及时口服滋阴泻火中药大补阴丸或早熟一号治疗，外源性雌激素患者给予口服大补阴丸或知柏地黄丸，甲状腺功能低下患者一旦确诊，及早应用甲状腺素片；垂体微腺瘤患者转脑外科治疗；卵巢肿瘤患者为一位8岁女孩，因年龄偏小，本院诊治经验不足，转上一级医院治疗。
3 讨论
3.1 中枢性特发性性早熟和部分性性早熟
性早熟分为中枢性（真性）性早熟即完全性性早熟和部分性性早熟，部分性性早熟包括乳房早发育和阴毛早现。中枢性性早熟是由于下丘脑-垂体-性腺轴提前启动、功能亢进所致，临床表现为性征发育提前并加速，时相缩短，其中以特发性发病率最高。发生性早熟是由于下丘脑神经内分泌功能失调，使下丘脑GnRH神经原过早分泌GnRH，从而调动起性发育。部分性性早熟缘于下丘脑的部分性激活，垂体以促卵泡激素分泌增加为主，卵巢因之能合成性激素但未能真正发育（卵巢发育需脉冲性黄体生成激素的激发）[4]。性腺轴启动的同时伴有骨龄生长异常，骨龄成熟提前，减损了年龄应有的剩余生长潜能，有时会造成成年后身材矮小，因此性早熟患者及早干预治疗，减少对身高的损害。蒋优君等[5]应用GnRHa类似物治疗中枢性性早熟，能有效抑制性腺轴及第二性征的发育，延缓骨龄的成熟，改善预测成人身高。而蔡德培等[6]研究滋阴泻火中药可明显抑制中枢兴奋性氨基酸递质的释放，促进抑制性氨基酸递质NPY及β-END的释放，对下丘脑GnRH周期性及紧张性分泌中心均可产生显著的抑制作用，使下丘脑GnRH神经元的功能活动明显降低，GnRH的基因表达水平明显下调，GnRH的合成及分泌明显减少，从而抑制下丘脑-垂体的促性腺机能，改善骨骼发育的主要机制。另外，应注意到部分性性早熟可以向中枢性性早熟转化，朱顺叶等[7]分析子宫长径、乳房Tanner分期和乳房消退情况（乳房反复增大或持续不退）是转化的危险因素，这些都与雌激素暴露相关。部分性性早熟患儿临床诊治过程，如治疗疗效欠佳，应想到转化为中枢性性早熟可能，及时调整治疗方案。
3.2 外源性雌激素摄入
主要表现为乳房增大，乳晕及外阴色素沉着明显，查血雌二醇明显增高，详细询问病史发现患儿有误服避孕药或密切接触过母亲应用的丰乳霜、美白化妆品史，诊断明确后应用大补阴丸或知柏地黄丸后，乳房逐渐消退。因此早熟患者来就诊时应详细询问是否有误服药物或接触成人应用的化妆品史，提醒家长把药物收藏好，并且儿童禁用成人化妆品。
3.3 甲状腺功能低下
此类患者来就诊时主要表现为第二性征出现、身材矮小、骨龄落后、黏液性水肿。女孩因甲状腺功能低下发生乳房早发育等表现，早在1960年已提出，称之为Wyk-Grumbch综合征，在甲低时血甲状腺素水平低下，负反馈引起TSH分泌增多以及垂体前叶分泌TSH的细胞肥大、增生，FSH、LH、PRL与TSH四种激素分泌自同一垂体前叶细胞，这可以解释了原发性甲低时可有FSH、LH、PRL的升高，对乳房发育等早熟表现病程尚短者，以甲状腺素替代治疗后，乳房可退缩至青春前期状态，但当已转化为真性性早熟时则需以GnRHa治疗。但是，GnRHa对改善FAH的疗效不显著，即使加用GH亦然[1]。我院3例甲低患者，其中1例未在生长发育门诊就诊，来我院就诊时，乳房增大同时伴有反应迟钝、黏液性水肿，病情较重，故临床中对有第二性征表现、身材矮小患者，切勿忘筛查甲状腺功能，以免延误治疗时机。
3.4 中枢神经系统异常
如中枢神经系统感染后、蛛网膜囊肿、脑积水、颅脑外伤或手术后、垂体微腺瘤等均可引起性早熟表现，本院发现1例垂体微腺瘤，小儿时期垂体微腺瘤发生率较低。据Gold EB[8]行垂体微腺瘤流行病学调查发现，年发病率为0.1/100万儿童，占同龄颅内肿瘤的1.1%，章翔、刘卫平等[9]总结9例小儿垂体微腺瘤，以GH腺瘤最多，PRL和ACTH腺瘤次之，对于生长发育门诊的医师，儿童有头痛、巨人症、泌乳、乳房发育、皮肤色素沉着等表现来就诊患者，及时行垂体MRI检查，以免漏诊。
3.5 卵巢肿瘤
儿童卵巢肿瘤以性早熟起病的比率相当高，儿童和青春期卵巢肿瘤包括以下种类：颗粒细胞瘤或卵泡膜细胞瘤、卵巢类固醇细胞肿瘤、卵巢性腺母细胞瘤、卵巢生殖细胞瘤、畸胎瘤，其中颗粒细胞瘤或卵泡膜细胞瘤致性早熟的发生率达71%，手术是卵巢肿瘤的唯一治疗方法，预后普遍良好，尤其是颗粒细胞瘤[1]。对于早熟患者必须行B超子宫、卵巢检查，这是可以发现卵巢肿瘤简单易行、经济实惠的检查手段。
3.6 其他
如McCune-Albright综合征、分泌HCG的肿瘤等均可有女性同性性早熟等表现，由于本院患儿来源及实验室条件所限，未发现有此类患儿，在临床诊治过程中应注意排除。
随着社会的发展及家长对于儿童生长发育的重视，性早熟患儿愈来愈多[10]，在繁重的日常工作当中，对于就诊患者应详细询问病史，仔细体检，并判断是同性性早熟或异性性早熟，从而给予鉴别诊断，对于临床医师来说至关重要。
[参考文献]
[1] 杜敏连，马华梅，王伟，等. 青春期内分泌学[M]. 北京：人民卫生出版社，2006：158-196，192-193，237.
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[4] 杜敏连. 性早熟的临床研究进展[J]. 新医学，2007，38（2）：118.
[5] 朱红，蒋优君，梁黎，等. 长效促性腺激素类似物治疗女童特发性中枢性性早熟的疗效[J]. 浙江大学学报（医学版），2008，37（3）：295-298.
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[7] 朱顺叶，杜敏连，林爱华. 单纯性乳房早发育向完全性中枢性性早熟转化的相关因素分析[J]. 中国实用儿科杂志，2008，23（3）：174-176.
[8] Gold EB. Epidemiology of pituitary adenomas[J]. Epidemiol Rev，1981，3：163.
[9] 章翔，刘卫平，费舟，等. 小儿垂体微腺瘤经蝶显微外科治疗[J]. 中华小儿外科杂志，1997，18（4）：193-196.
[10] 潘淑芬，柳晓春，刘丹，等. GnRH-a治疗真性性早熟的临床研究[J].中国当代医药，2009,16（16）：50-51.
（收稿日期：2011-06-21）
