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[摘要] 目的 探讨损伤控制外科技术抢救急诊科外科多发伤患者的临床效果。方法 对46例多发伤患者采取损伤控制的效果进行回顾性分析，并选出病情严重程度一致、以传统方式抢救的多发伤患者46例，比较两组患者乳酸和体温恢复时间、PT和ATT及BE恢复时间、手术时间、出血量、DIC发生率、并发症发生率及死亡率。结果 治疗组患者乳酸恢复时间、体温恢复时间、PT和ATT及BE恢复时间、出血量均明显小于对照组，差异有显著的统计学意义（P＜0.01），治疗组患者DIC发生率、其他并发症发生率、死亡率明显少于对照组，差异有显著的统计学意义（P＜0.01或P＜0.05），而两组手术时间差异无明显的统计学意义。结论 在多发伤中运用损伤控制能明显提高严重创伤的生存率，降低并发症的发生，值得临床广泛推广应用。
[关键词] 损伤控制外科技术；多发伤；死亡率；并发症
[中图分类号] R641 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）22-156-02
Application of Damage Control Surgery in Severe Multiple Injury Associated in Emergency Department
PAN Guanghua XU Qingyu ZHENG Xudong CHEN Chunbai WU Haibin
Emergency Center of Ruian People"s Hospital in Zhejiang Province，Ruian 325200， China
[Abstract] Objective To explore the therapeutical effect of damage control surgery formultiple injury in emergency department. Methods All 46 patients with multiple injury were received damage control surgery. Other 46 patients with similar clinical characteristics treated with conventional therapy. Compared with recovery time of body temperature，PT and ATT，BE recovery time，clearance time of lactic acid，incidence of diffuse intravascular coagulation and mortality in two groups. Results Recovery time in patients treated with lactate，body temperature recovery time，PT，ATT recovery time， BE recovery time and bleeding were significantly lower than those in the control group，the difference were statistical significances（P＜0.01）；treatment group，the incidence of DIC patients，other complication rate and mortality rate were significantly less than those in the control group，the difference were statistical significance（P＜0.01 or P＜0.05）；No difference in hospitalization time the two groups statistically significant. Conclusion Damage control surgery can improve therapeutic efficacy of patients with multiple injury，worthy to be wide in clinical.
[Key words] Damage control surgery；Multiple injury；Death rate；Complication
创伤是当今人类死亡的最主要原因之一，随着近年来高速公路及机动车辆的普及、建筑物的不断增高、化工爆炸、矿井塌方及地震等自然灾害，使创伤的死亡率仅次于心血管疾病和肿瘤，特别是多发伤（multiple traumas），由于伤情比较复杂，内环境紊乱严重及免疫功能明显抑制，多发伤患者容易发生多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome MODS）甚至多器官功能衰竭（multiple organ failure MOF），其死亡率极高，伤后潜在寿命损失年数和对劳动能力的影响远远超过其他疾病[1，2]，因此在创伤后早期立即有效地控制各种原发损伤，维持机体的内环境稳定，使患者安全渡过创伤的急性反应期，对提高严重创伤救治成功率并且避免以后严重的不良预后显得极为重要。近年来，损伤控制外科（damage control surgery，DCS）技术作为严重创伤和多发伤治疗的方案日益受到重视，本研究对2009年4月～2011年1月来我院急诊就诊的46例多发性外伤患者采用损伤控制外科进行治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2009年4月～2011年1月来我院急诊就诊的212例严重多发伤患者的临床资料为基础，选择其中应用DCS方法救治的患者46例为治疗组，男32例，女14例，平均年龄（35.4±26.3）岁，其中11例严重腹部多脏器伤伴腹膜后出血，4例为严重颅脑损伤颅内血肿，15例骨盆骨折伴不稳定大出血，8例四肢多发骨与关节损伤，5例大血管损伤，3例胸部损伤致双侧血气胸，损伤部位共计147处；另外选择病例资料完整、并且病情与治疗组严重度一样、 ISS比较差异无显著性的患者46例以传统方式抢救，其中男性29例，女性17例，平均年龄（36.8±23.6）岁，其中12例严重腹部多脏器伤伴腹膜后出血，6例严重颅脑损伤颅内血肿，13例骨盆骨折伴不稳定大出血，7例四肢多发骨与关节损伤，4例大血管损伤，4例胸部损伤致双侧血气胸，损伤部位共计156处，两组患者损伤部位、损伤程度、年龄及性别等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
治疗组一期采用简略手术，以止血和控制污染为主要目的，手术简单有效，迅速，手术时间不能超过90min，一期术后收住ICU进行复苏治疗，当病情稳定、各项机体功能基本稳定后，在72h内再次行确定性手术。一期手术的具体操作如下：①腹部创伤：腹腔主干大血管损伤，能短时修复的马上予以修复，如果能短时修复予以暂时插管，对于胃肠小穿孔以荷包包埋，肠管断裂，进行快速闭合，形成盲端，肝破裂以填塞结扎为主，不行肝切除与修补。胰腺损伤仅闭锁胰管，可行胰十二指肠切除，但不进行胃肠重建，一期手术结束后，因需进行第2次手术，不需要常规关腹，进行腹腔暂时关闭。72h内进行第二次手术。②胸部创伤：胸部创伤大多需要一期修复，对致命性创伤、一期手术要求迅速止血，简单有效，短时需关胸。③脊柱和四肢骨折伤：骨折固定均应采用外固定，椎体爆裂骨折所致椎管前压迫，先进行简单椎板减压。对于有危及生命的肢体主干大出血，并且血管修复或吻合困难和费时，应暂时插管。颅脑严重创伤颅内血肿患者，如果形成脑疝，呼吸停止，应先迅速钻颅减压，行血肿穿刺引流减压。待患者病情稳定，根据患者情况决定是否进行第2次手术。对照组：在患者入院后随即进行静脉输液，做好术前准备，边抗休克边手术，一期详尽手术，在解剖上修复创伤，术后入住ICU，继续抗感染抗休克，纠正酸碱水电解质平衡等治疗。
1.3 观察指标
观察两组患者乳酸清除时间、体温恢复时间（体温从低体温状态恢复到正常体温所需要的时间）、PT和APTT恢复时间（PT＞16s，APTT＞50s恢复到正常的PT≤14s、PTT≤45s所需要的时间）、BE恢复时间、手术时间、出血量、并发症及死亡率等情况。
1.4 统计学处理
所有数据经过校对后均输入计算机，采用SPSS11.5统计软件处理，计量资料数据用（χ±s）表示，采用t检验进行统计学分析，计数资料采用χ2检验进行统计学分析，P＜0.05有统计学差异。
2 结果
治疗组患者乳酸恢复时间、体温恢复时间、PT及ATT恢复时间、BE恢复时间、出血量均明显少于对照组，差异有显著的统计学意义（P＜0.01），治疗组患者DIC发生率、其他并发症发生率及死亡率明显少于对照组，差异有显著的统计学意义（P＜0.01或P＜0.05），而两组手术时间差异无明显的统计学意义（P＞0.05），见表1。
3 讨论
多发伤是急诊外科常见病之一，但是多发伤的含义目前国内外并无统一的诊断标准。首届全国多发伤学术会议定义多发伤是指：①多发伤是与单发伤相对而言；②单一致伤因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤称为多发伤；③多发伤的严重程度视ISS值而定，凡ISS＞l6者定为严重多发伤。多发伤常导致多系统或器官联合受累，对全身状态影响较大，病理生理扰乱严重且危及生命，以往的研究显示多发伤的死亡率高，处理困难，并发症较多，如腹腔室间隙综合征、应激性溃疡、弥散性血管内凝血、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭、腹腔内的感染、营养衰竭等[4，5]。DCS概念在1983年被首次提出，其最早起源于腹部损伤，从上世纪80年代末开始在世界范围内推广，至今DCS的应用已使严重创伤患者死亡率和并发症大幅度降低，使危重创伤患者的处理原则发生较大的改变[6]。目前公认的DCS的标准化处理原则具体分为三个阶段：早期简化手术、ICU复苏和分期确定性手术。早期简化手术：即用最简单的方法立即剖腹探查，控制出血和污染，多数情况不做重建手术；ICU复苏：最大限度地维持血流动力学稳定，使中心体温恢复，纠正凝血功能障碍，呼吸支持，并且进一步明确损伤情况；待生理状况恢复后进入分期确定性手术，一般认为确定性手术应在首次手术后24～48h进行为宜。
DCS始于急诊外科，本研究对来我院急诊就诊的46例多发性外伤患者采用了损伤控制外科进行治疗，并且选择46例病情相近的传统患者进行回归性病例对照研究发现，采用DCS治疗的患者乳酸恢复时间、体温恢复时间、PT及ATT和BE恢复时间、出血量均明显小于采用传统治疗手段进行治疗的患者，并且DIC发生率、其他并发症发生率及死亡率明显少于传统手段治疗的患者。这与以往Shen等的研究结果相似，说明DCS能有效地治疗多发伤，有效降低多发伤造成的死亡率和并发症，这与国内以往的研究结果相近[8，9]。
综上所述，本研究认为损伤控制外科强调的是避免伤员发生不可逆的损害，以达到提高严重多发伤的生存率，降低并发症的治疗效果。因此DCS能很好地在基层医院及缺乏处理严重创伤条件的医院进行推广应用。
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（收稿日期：2011-06-01）
