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【摘要】 目的 回顾性分析血液透析在治疗老年急性肾功能衰竭(ARF)的应用和影响预后的因素。方法 1992年2月至2007年2月使用血液透析治疗老年ARF 181例，回顾性分析患者的临床特点，血液透析方法和预后。结果 181例患者中119例(65．75%)，渡过ARF急性期，其中治愈108例(59．67%)，11例（6．08%）转变为慢性肾功能衰竭(CRF)，62例(34．25%)死亡，对两组患者肾功能的特点，疾病的严重程度(APACHEⅡ)等因素分析，死亡组年龄更大、病情更严重、透前血清肌酐(Scr)更高。每日或隔日血液透析，平均每天尿素氮(BUN)、Scr、超滤量、低血压发生率、精神状态,同经验性的透析组比较，有统计学的意义。结论 血液透析是治疗老年ARF最有效的方法。老年ARF的预后受患者的年龄、透前Scr、病情严重程度合并多器官功能不全综合征(MODS)等因素的影响，每日血液透析更适应于老年ARF的治疗。
【关键词】肾功能衰竭；老年；急性；预后；血液透析
急性肾功能衰竭(ARF)是以肾小球滤过率(GFR)迅速下降和水代谢紊乱(含蛋白质、水、电解质、酸碱)为特殊的临床危重综合征，涉及内科、外科、妇产科、儿科等多个科室，早年死亡率高。近几十年，血液透析技术的问世和不断改进，使ARF的存活率有了突破性提高。我科1992年12月至2007年10月共对181例老年性ARF患者行血液透析治疗，现报告如下。
1 材料与方法
1．1 对象 本组患者中男123例，女58例，年龄60~92岁，平均72．1岁，均符合以下诊断标准：①原肾功能正常，其血清肌酐(Scr)迅速上升到365 μmol/L；②在原有慢性肾脏损害(Scr[1]。
1．2 病因 血容量不足129例占71．27%(胃肠液丢失99例，失血30例，严重感染6例)，肾后性梗阻24例占13．26%，肾实质性18例占9．94%，外源性急性肾中毒10例占5．53%,其中鱼胆中毒5例，庆大霉素1例，顺铂1例。
1．3 临床表现 ARF非少尿型22型占12．15%，少尿159例占87．85%。并发各种感染47例，消化道出血21例，急性心功能衰竭19例，昏迷2例。
试验室检查：血尿素氮（BUN）(27．13±13．15)mmol/L，Scr(1075．68±452．2)μmol/L。代谢性酸中毒161例，稀释性低钠血症49例，高血钾47例，肝功异常39例，凝血功能障碍13例。
1．4 治疗
1．4．1 一般治疗所有患者经对因治疗，积极抗感染，补充血容量，营养支持，防止高代谢症群，保护肝功能，卧床休息。
1．4．2 血液透析指征[2] ①急性肺水肿；②高钾血症，血钾在6．5 mmol/L(5 mg/dl)以上；③BUN 21．4 mmol/L以上或Scr 442 μmol/L(5 mg/dl)；④高分解代谢状态(血BUN每天上升10．7 mmol/L以上,血钾每日上升1 mmol/L以上)；⑤无明显的高分解代谢但无尿2 d以上或少尿4 d以上；⑥酸中毒，二氧化碳结合力低于13 mmol/L，pH值低于7．25；⑦少尿2 d以上伴有下列情况任何一项者：体液潴溜如眼结膜水肿，心脏奔马律，中心静脉压增高，尿毒症症状如持续呕吐、烦燥、嗜睡、血钾超过6．0 mmol/L，心电图有高血钾改变。
1．4．3 血管通路 全部患者均采用经皮中心静脉留置导管，引用Quinton Mahurker 双腔管，颈内静脉置管154例，留置时间16~54 d，平均（28±1．5） d股静脉置管21例，平均留置时间5~16 d（7．85±3．25） d。右锁骨下静脉穿刺6例，留置时间 16~49 d。血流量>250 ml/min，满足血液透析的需要。
1．4．4 设备 采用容量控制的血液透析机(德国Fresenius、美国COBF)，碳酸氢盐透析液，透析液的流量500 ml/min。
1．4．5 抗凝剂 一般患者常规使用普通肝素，首次剂量为0．3~0．5 mg/kg，维持剂量为8 mg/h，透析结束前1 h停用，对伴有出血倾向或出血者使用低分子肝素或无肝素透析。
1．4．6 透析剂量、频度及充分性，181例行血液透析(HD)，随机分成两组各92例、89例，两组患者在年龄、性别、急性ARF原因、Scr、少尿例数、APACHEⅡ(急性生理、年龄和慢性健康评估系统)无统计学意义。1组采用经验性的慢性肾功能衰竭(CRF)剂量，每周3次，每次4．5 h。另一组每日或隔日透析1次，透析的充分性采用尿素清除率（KT/V）值。
1．4．7 统计学方法 结果以均值±标准差(x±s)表示，P[3]①尽早清除体内毒素，使毒素造成的体内脏器的损害轻，细胞病变轻，以利于损伤细胞修复；②尽早清除体内过多的水分，避免水中毒；③预防或及早纠正高血钾和代谢性酸中毒，以稳定内环境，有利于病体的恢复；④减少并发症及死亡率，提高存活率；⑤使体液、热卡、蛋白质及其他营养物质的摄入补充多些，有利于肾受损细胞的修复与再生。本组患者存活率达65．75%，无一例因尿毒症，酸碱失衡电解质、水紊乱而死亡。因此，ARF及时透析治疗对改善症状、降低并发症具有重要意义。
经验性的CRF透析剂量是每周3次，每次4~5 h，与每日或隔日1次，每次3~4 h。虽然KT/V值无统计学意义，但用时间进行平均后的BU/V、Scr，每次血液透析平均超滤容积，透析中发生低血压，差异有统计学意义，有学者提出[2]隔日透析较1周3次好，每天透析更好，优点：①效率高；②减少“峰”与“谷”现象；②减少透析后反跳；④促进水、电解质、酸碱平衡恢复。笔者的研究以证明了这一点。
本文分析了影响ARF预后的因素，患者的年龄、透析前的Scr、APACHEⅡ等因素与患者预后相关。死亡组年龄更大，APACHEⅡ评分更高，透析前Scr更高，发现透析前BUN同死亡组与存活组无关。
参考文献
1 Druml W，Lax F,Grimm G,et al.Acute renal failure in the elderly,1975-1990.Clin Nephrol,1994,41(6)：342.
2 林善锬.当代肾脏病学.上海科技教育出版社，2001：752.
3 王海燕.肾脏病学.人民卫生出版社，1996：1368.
4 王笑云.急性肾衰竭现代诊疗.江苏科学技术出版社，2001：311.
