【www.zhangdahai.com--员工思想】
[摘要] 目的 探讨持续性异位妊娠（PEP）发生的临床危险因素。方法 796例行腹腔镜保守性手术的输卵管妊娠患者中，PEP患者24例列入研究组，其余患者772例列入对照组，回顾性比较和分析所有患者临床基本资料和手术资料。结果 研究组患者停经时间在40d以内的比例5.42%明显高于41d以上1.98%（χ2＝6.27，P＜0.05）；研究组采用胚胎挤出/吸除术治疗患者比例18%明显高于输卵管切开取出胚胎手术2.01%（χ2＝21.32，P＜0.01），术中使用MTX患者比例0.95%明显低于未使用患者7.04%（χ2＝8.29，P＜0.05）。结论 停经时间短、采用胚胎挤出/吸除术式和术中不应用MTX的患者PEP发病率较高。
[关键词] 输卵管妊娠；腹腔镜；保守治疗；持续性异位妊娠
[中图分类号] R714.22[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2011）27-141-02
Study of Persistent Ectopic Pregnancy after Laparoscopic Conservative Surgery in Patients with Tubal Pregnancy
FENG Shuqun
The Fourth Ward of Women and Children’s Hospital in Ningbo City, Ningbo 315010, China
[Abstract] Objective To discuss the clinical risk factors of persistent ectopic pregnancy（PEP）. Methods In 796 tubal pregnancy patients treated by laparoscopic conservative surgery, 24 cases who had PEP were distributed into study group and other 772 cases were distributed into control group. The clinical basic information and surgical data of all the patients were retrospectively compared and analyzed. Results The PEP incidence with menopause time less than 40 days 5.42% was significantly higher than that more than 41 days 1.98% (χ2=6.27, P＜0.05). The treatment rate with embryo extrusion/suction technique 18% was significantly higher than that with tubal incision technique 2.01% in PEP（χ2=21.32, P＜0.01）. Treatment rate with MTX 0.95% was significantly lower than without MTX 7.04% in PEP（χ2=8.29, P＜0.05）. Conclusion Patients of short menopause time, treated by embryo extrusion/suction technique, and treated without MTX had a higher PEP incidence.
[Key words] Tubal pregnancy; Laparoscopic; Conservative surgery; Persistent ectopic pregnancy
随着医疗领域对微创技术的不断探索与应用，目前在异位妊娠的临床治疗方法上，已经逐渐由腹腔镜手术替代传统的开腹手术[1]。作为一种有效的保守治疗手段，腹腔镜手术具有创伤小、出血少、康复快、并发症少等优点。但随着临床对其应用的逐渐增多，持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）的病例也不断出现并受到关注[2]。本文笔者回顾性分析我院2005年1月～2010年12月经保守性手术治疗的患者796例，探讨PEP发生的危险因素，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
796例患者均因输卵管妊娠而行腹腔镜保守性手术，年龄21～43岁，平均（29.3±4.6）岁；停经35～56d，平均（46.8±5.2）d。患者中已带节育器者205例，下腹部存在手术史者122例。所有患者治疗时均符合以下适应条件[3]：患者患侧输卵管经查未出现破裂；生命体征稳定且患者有希望保留生育能力；妊娠包块直径超过3cm。将术后有PEP患者24例（3.02%）列入研究组，其余患者772例（96.98%）列入对照组，两组患者在基本资料方面经统计学比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2诊断标准
PEP诊断参照《妇产科学》[4]：①患者在保守治疗过程中胚胎清理不完全或未完全被杀死；②胚胎残留滋养叶细胞仍存在生长和繁殖能力；③患者血β-hCG术后出现缓慢的上升或下降变化，需要通过甲氨蝶呤（MTX）或同类药物进行调节；④术后2周内患者出现下腹疼痛复发或内出血征象，临床诊断需要进行二次手术治疗。
1.3手术方法
复合麻醉后，于患者腹部切口入腹腔镜及手术器械，观察病变组织。对伞端妊娠患者行输卵管胚胎挤出或吸除，取出残留胚胎；对壶腹部妊娠患者，行输卵管切开取出术，先将病灶固定妥当，沿妊娠胚胎位置纵向剪开管腔，利用吸引器和抓钳取出胚胎和血块，生理盐水仔细冲洗，以清理可能残留的出血点或绒毛组织。术中对疑似胚胎未完全清除患者行MTX输卵管两端和系膜部注射。操作结束后所有患者均进行盆腔冲洗，并通过病理检验确认患者为异位妊娠。
1.4观察指标
回顾性分析所有患者临床资料，筛选与患者相关的年龄、停经时间、包块大小、术前β-hCG值、手术方法、术中应用MTX等，并进行比较。
1.5统计学处理
采用SPSS13.0统计学软件包进行数据处理分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1临床资料比较
研究组患者停经时间在40d以内的比例54.2%明显高于41d以上45.8%（χ2=6.27，P＜0.05）；但在不同年龄段和不同血β-hCG值方面，研究组患者比例无显著差异（χ2=0.42，0.17，P＞0.05）。见表1。
2.2手术资料比较
研究组采用胚胎挤出/吸除术治疗患者比例37.5%明显低于输卵管切开取出胚胎手术62.5%（χ2=21.32，P＜0.01），术中使用MTX患者比例20.8%明显低于未使用患者79.2%（χ2=8.29，P＜0.05）；但不同大小包块的患者比例无显著差异（χ2=1.27，P＞0.05）。见表2。
3讨论
输卵管妊娠占临床异位妊娠发病率的90%以上[5]，因而在治疗方法方面有诸多的相关报道和研究成果[6，7]。随着微创技术的不断发展和普及，临床医师对其的应用也逐渐趋向于熟练，越来越多的医疗机构引进腹腔镜设备并采用该技术治疗异位妊娠，从而替代传统开腹手术的危险性。腹腔镜手术已经成为输卵管妊娠保守治疗的有效途径[8]。
近些年来，研究者在临床发现PEP的发生持续增加，张秀枝等[9]的研究认为PEP的发病原因主要与微创手术过程中绒毛组织的清除度和绒毛组织浸润输卵管程度有关。在通过腹腔镜进行输卵管挤出/吸除、或切开手术时，如果没有能够将胚胎细胞的绒毛组织清理干净，则易引发术后细胞继续发育生长，从而诱发PEP；同时，绒毛组织在输卵管管壁的浸润越深，越难于在手术过程中全面清除，从而使残留绒毛组织滋生后产生PEP。
PEP的发病为患者带来痛苦，也为进一步治疗提供了难度。患者很可能需要进行二次手术，且是否能够保留生育能力成为令人担忧之事[10]。为了研究PEP临床发病的相关危险因素，笔者对我院近些年行腹腔镜保守性手术治疗的输卵管妊娠患者资料进行了回顾性筛选与分析，结果表明，停经时间短、采用胚胎挤出/吸除术式和术中不应用MTX的患者PEP发病率较高，尤其是采用胚胎挤出/吸除术式的患者患PEP的比例极显著高于采用输卵管切开术患者（P＜0.01）。笔者分析这可能由于输卵管切开后，胚胎浸润和生殖情况更易被全面了解与掌握，且医师的手术视野扩大，可以直接采用生理盐水冲洗的方式来尽可能地将绒毛组织清理干净；但胚胎挤出/吸除术由于其手术位置的局限性，难以采取有效手段避免残留绒毛组织的存在，从而使临床的PEP发病率升高。
[参考文献]
[1] 王华，孙翠翔. 腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠75例分析[J]. 中国临床医学，2005，12（5）：876-877.
[2] 梁燕. 输卵管妊娠腹腔镜保守治疗的临床分析[J]. 中国医药导报，2008，5（19）：44-45.
[3] 郭莉，方霞. 腹腔镜治疗输卵管妊娠240例临床分析[J]. 中国医药科学，2011，1（5）：94，96.
[4] 乐杰. 妇产科学[M]. 第7版. 北京：人民卫生出版社，2008：105-110.
[5] 黄国婷. 腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠82例临床分析[J]. 中国现代医生，2008，46（32）：67-68.
[6] 杨靖东，张春晖，谢芳. 输卵管妊娠保守性手术中预防性化疗的应用[J]. 中国妇幼保健，2007，22（19）：2735-2736.
[7] 林秀珍. 腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠的临床疗效及对受孕的影响[J]. 中国初级卫生保健，2010，24（1）：60.
[8] Lipscomb GH. Medical therapy for ectopic pregnancy[J]. Semin Reprod Med，2007，25（2）：93-98.
[9] 张秀枝，于彩琦. 输卵管妊娠腹腔镜保守性手术后持续性异位妊娠的临床分析[J]. 中国妇幼保健，2005，20（22）：3006-3007.
[10] 刘莎，邵方怡. 药物治疗与腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠的疗效及预后分析[J]. 现代中西医结合杂志，2010，19（11）：1311-1312，1314.
（收稿日期：2011-07-26）
