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文章编号：1009-5519（2008）11-1722-02 中图分类号：R19 文献标识码：B 合理用药是指以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。由于我国目前国家医药政策不完善，医疗机构管理上的缺陷，社会促进机制的缺乏等，难以形成合理用药的有效监管。因此，合理用药及其社会促进机制已成为重要的研究课题。
1 不合理用药的因素分析
1.1 社会因素：过度的经济利益趋向性是造成不合理用药的主导因素。在市场经济条件下，多元的经济价值利益交错，使个别医护人员只关注小集团或个人的经济效益，市场经济的负面影响带来的直接后果就是不合理用药被合理化。
1.2 医院因素：由于目前我国国民医疗保险等机制还不健全，政府对医疗机构经济投入的合理预算失当，政府财政在医疗卫生事业上的投入没有随社会发展而同步发展，医疗机构单纯依靠医务人员的劳动收入和政府财政拨款根本不能维持其正常运转，更谈不上进一步发展。这就迫使医疗机构更多地依赖于药品与检查的利润来图谋生存与发展，对本机构临床用药监管力度较弱，对医师的用药处方行为缺乏组织强有力的技术支持和行政干预措施，在一定程度上为“不合理用药”的出现提供了“温床”，淡化应有公益性。
1.3 患者的因素：患者及普通人群是影响“合理用药”实现的辅助力量。卫生部的调查结果表明，近五成(48.9％)的居民生病不去医院看病。在去看病的患者中，经医生诊断该住院治疗却未住院的达到29.6％。有些患者要么迷信一切药品，要么怀疑一切药品，因此出现盲目拒绝用药或不遵医嘱用药。
1.4 管理因素：由于目前国家的卫生保障、药品监督管理政策、基本用药制度的不完善，国民医疗保险等机制还不健全，政府对医疗机构经济投入的合理预算失当，政府财政在医疗卫生事业上的投入没有随社会发展而同步发展，这就迫使医疗机构更多地依赖于药品与检查的利润来图谋生存与发展。
2 新医改政策，为促进合理用药带来机遇
2.1 明确医疗机构“公益性”，有助于合理用药环境的形成：由于目前社会医疗保险制度很不健全，财政对医疗消耗补偿严重不足并伴随着改革的深化，医院又呈现出逐步成为自主经营的经济实体，要维持医院的正常运用，医院不得不考虑自身的发展，在维护社会效益的同时，更加注重对经济效益的追求。卫生部在新的医改框架中提出，中央和地方都要大幅度增加卫生投入，逐步提高政府卫生投入占财政总支出比重，提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，政府投入兼顾医疗服务供方和需方。作为国有公益性的医疗机构，改革内部运行机制，适应市场经济需要，加大财政投入，保持医疗机构的公益性性质，将有效的解决“看病贵”问题，有利于合理用药环境的形成。
2.2 确立政府在医疗服务中的主导地位，有利于监管职能的有效发挥：现有的服务体制公益性淡化，市场化特征突出，造成政府在医疗服务中的主导作用弱化，有效监管缺失。因医疗服务体系的专业性，医院和患者之间存在天然的信息不对称，决定了患者很难对医生的不合理用药行为施加有效的监控，这种条件下，医疗服务环境受到经济利益的严重冲击，并最终损害患者权益。在新的医改框架中，在医院管理制度改革方面，将积极推行医疗机构属地化全行业管理。所有医疗机构，不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由当地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。医疗卫生监管部门加强对医疗机构准入、运行、服务行为和质量的监管，政府主导作用的发挥，社会多层次参与，将有效促进合理用药的严格监管。
2.3 科学完善的监管机制，将阻断不合理用药的激励因素：未来将实行医药收支分开管理，逐步取消以药补医机制，切断医院运行与药品销售的利益联系，降低药品价格。同时，采取增加财政补助、适当提高医疗服务价格等措施，完善公立医院补偿机制，规范收支，加强财务监管。还将同时配套改革医疗机构人事制度，完善分配激励机制，体现医务人员的技术劳务价值，充分调动医务人员的积极性，不断提高医疗服务的质量和水平。在新的机制下，医疗机构依赖于药品与检查的利润来图谋生存与发展的现状将得到根本的改变。
3 新医改政策框架下促进合理用药的有效途径
3.1 政府是主导，医院是主体：在市场经济条件下，政府应尽快改变医政不分、重扶持、轻监管的模式，充分发挥医药卫生行政部门行业监管职能，加强对医疗机构的医疗服务质量、合理用药和收费标准等实施有效监管；用高度的责任心来保证药品的安全，保证经济社会的健康发展，有效弥补“市场失灵”，加强对医疗机构的监管力度，严肃查处医疗机构存在的违纪、违法问题，纠正行业不正之风；加强财务监督，在医药分家前，将医疗机构的收入增加控制在国民收入增长率之内，超出部分用于充抵财政拨款；必要时必须对不负责任的药监部门进行严厉问责。
从医院的角度，要规范药品管理制度，从医生的处方管理、药房人员药品管理以及药品的采购保管各方面形成一个互相促进、监督、制约机制。采购人员及时将有关新药的药理知识、用途、不良反应、禁忌证及配伍等信息提供给医生和药剂人员，医生则针对患者的适应证开出处方，药房人员要充分发挥监督作用，及时对不合理处方退回并提请医生修改。只有当制度严明、规范，奖罚分明，才能真正实现合理用药。
3.2 政策是根本，监管是关键：改革当前“以药养医”的政策，从根本上切断医疗服务提供者进行诱导需求的利益动机，并切实完善政府对医疗卫生的补偿机制，突出公立医院公共服务职能，达到以尽可能低的医疗卫生投入实现尽可能高的全民健康。医药分开的实质是改革医院以药补医机制，逐步取消药品加成政策，政府财政对医院给予相应经费补贴，并实行药品收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系。营利性与非营利性医疗机构应实行不同的经济政策，维护非营利性医疗机构的公益性质。有关部门应把住合理用药源头，即选药与采购关。基本用药由国家统一生产、采购和配送，以保证百姓可以用上低价药。2002年的914号ＷＨＯ专家委员会报告指出，“正确选用药品是保证公众能获得药品和合理用药的惟一要素。”ＷＨＯ还制订了药品采购管理规范(ＧＰＰＰ)及ＧＰＰＰ操作原则：这两个文件对防止药品采购中的不正当行为及保障用药利益作了非常详细准确的描述，显示出我国集团（地区）药品采购的运作，还有许多改进余地，核心是公平、公正、公开，为安全、有效、经济地保障药品合理使用发挥龙头作用。最后，应建立国家基本药物制度。国家基本药物制度的主要内容是：国家按照安全、有效、必需、价廉的原则，制定基本药物目录；政府招标组织国家基本药物的生产、采购和配送，并逐步规范同种药品的名称和价格，保证基本用药，严格使用管理，降低药品费用。同时，要整顿药品生产流通秩序，积极促进药品生产流通的规模化和现代化，改变目前企业规模小、数量多、监管难的状况。严格企业和药品准入，加强质量监管，确保药品安全、有效。
3.3 利益是平衡点，技术是突破点：政府对医疗机构经济投入的合理预算失当，政府财政在医疗卫生事业上的投入没有随社会发展而同步发展。利益的失衡导致医疗服务机构成为逐利机构，助长了“看病贵”问题，加剧了不合理用药现象。新医疗改革政策中已明确提出，公立医院要逐步取消现有的以药补医机制，降低药品价格。采取增加财政补助、适当提高医疗服务价格等措施完善补偿机制。要求加强药品流通体制的改革，建立国家基本药品库，确保有效的廉价常用药的流通和应用。同时要求医院要坚持合理检查、因病施治、合理收费。各方利益的有效调和，消除了不合理用药的经济诱因，有利于医生要为患者精打细算，根据患者的实际情况合理选择治疗方案及医用耗材，尽量降低患者费用。
计算机网络在未来医院对临床合理用药发挥充分的管理作用，即从药疗的源头和过程中杜绝不合理用药现象发生的作用。
3.4 医德建设是原动力，社会宣教是推动力：道德自觉是完善合理用药事业的第一道防线。由于医德建设领域会很大程度上反应在医生对患者实施诊疗时是否合理用药的问题上，促进医德建设是进一步规范医疗机构与医务工作者的医疗行为的思想伦理前提，因此我们需要努力借助加强医德建设，解决合理用药问题。作为医生，用药过程中处于核心地位的人物，不仅仅要加强自身的医疗技术水平，更重要的是要提高自身的伦理道德水平，以“拯救和维护患者的生命、治疗疾病、解除痛苦、促进患者身心健康”为基本宗旨，严格遵守合理用药的道德要求，清醒认识合理用药的重要性，从而促成合理用药。政府卫生管理部门应把“医疗机构是否合理用药”作为医院评审条件的重要一环，促使医疗机构增强对医务人员的医德监控。
目前民众医疗知识的欠缺导致相应社会认知水平的低下，在一定程度上促成了医生的不合理用药。社会认知水平的提高有赖于政府搞好宣教、医生搞好宣教、社会居民作好自我学习，积极接受政府与医生宣教的用药知识。政府要用通俗易懂的语言与形式让社区居民了解非处方药的使用常识，提高患者的自我监护能力、自我用药能力，提高全民合理用药意识。
收稿日期：2008-01-17
