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【关键词】胃手术后；排空；功能障碍；诊断；外科 功能性胃排空障碍(functional delayed gastric emptying,FDGE)是腹部手术后，特别是胃手术后常见的并发症。其病因尚无定论，治疗上也无特定的方法。FDGE一旦发生，常持续数周，甚至更长时间，处理比较复杂。因此，正确地诊断和治疗FDGE，可减轻患者的痛苦，缩短病程，避免盲目再手术。我院近年来诊治FDGE共26例，分析如下。
1 临床资料
我院1996年1月至2003年10月，共行胃切除手术385例，发生FDGE 26例。其中男23例，女3例。年龄43~82岁，平均65．5岁。胃病病程3个月~4年。行胃癌根治术20例，胃十二指肠溃疡行胃大部切除术6例，其中近端切除3例，远端切除23例，远端切除4例行毕Ⅰ式吻合，19例行毕Ⅱ式吻合。
1．1 临床表现 FDGE分为急性和慢性两种。急性FDGE发生在术后开始进食的1~2 d内或饮食由流质向半流质过渡时发生。慢性FDGE则可在术后数周、数月，甚至数年后发生。主要表现为上腹饱胀不适、恶心呕吐及顽固性呃逆，疼痛不明显，进食后呕吐大量胃内容物，可含有胆汁。呕吐后腹胀症状暂时缓解，胃肠减压引流量800~2 000 ml/d。查体：上腹部饱满，轻度压痛，有震水音，大部分患者肠鸣音减弱。血钾、血氯浓度多降低。X线钡餐或碘剂造影检查见胃蠕动欠佳或无蠕动，钡剂或造影剂数小时后方可通过吻合口。胃镜检查见胃扩张，蠕动差，吻合口通畅，有轻度炎性水肿。
1．2 诊断方法 发生胃排空障碍症状后，均于手术7 d后行上消化道稀钡或泛影葡胺X线造影检查，造影剂口服或经胃管注入。发现有13例造影剂在胃内停留超过6 h， 胃壁无明显蠕动，10例经变换体位，腹壁外剑突下加压按摩等，能进入空肠少许，但胃壁收缩、蠕动微弱，3例造影剂很快进入远端空肠但量较小，胃壁收缩蠕动较差，一般胃镜检查在手术后10 d内进行，共做14例，见吻合口有不同程度的水肿，但均能通过胃镜，不存在机械性肠梗阻。
1．3 治疗 治疗措施包括禁食、胃肠减压，每天用3%温盐水洗胃，并抽空胃内容物，以减轻胃黏膜及吻合口水肿，促进胃张力恢复，静脉输液，维持水电解质酸碱平衡，补充微量元素及维生素，特别注意补充钾，供给足够热量。近年又加用促进胃肠动力药物和温针灸辅以中药汤剂治疗，其中5例采用红霉素静脉滴注，250 mg，6 h/次，连用3~5 d，无明显效果；11例胃镜置营养管入吻合口远端小肠灌入多潘立酮、莫沙比利，其中7例加肌内注射新斯的明0．5 mg，6 h/次，连用5 d，6例恢复，1例未见缓解，最近4例联用红霉素静脉滴注，取得较好效果； 10例采用温针灸辅以中药汤剂治疗，主穴：中脘、足三里、内关、三阴交、头皮针胃区。随证配穴：肝气犯胃加太冲；脾胃虚寒加脾俞、胃俞，温针灸足三里、中脘穴。操作方法：将针刺入腧穴得气后将艾条一段长约2 cm，插在针柄上，点燃施灸；内关用泻法，中强度刺激，以患者能耐受为度；三阴交用补法；余穴均平补平泻。留针30 min，1次/d，辅以大承气汤、旋复代赭汤、血府逐瘀汤及十全大补汤，10例患者完全恢复。对FDGE治疗有效的判断标准是：其他治疗措施不变时，使用该方法3 d，胃液引流明显减少，或停止胃肠减压无呕吐症状。
1．4 结果 经过上述严格非手术治疗，10 d内呕吐、上腹饱胀等症状消失，胃肠减压引流[1]，国外报道5%~10%左右[2]，本组385例患者中有26例出现FDGE，发生率为6．7%，与文献报道相近。
2．1 发病机制 FDGE是指各种腹部手术，特别是胃的手术，术后改变了正常神经激素和肌源性因素对胃排空的调控，引起胃排空障碍，并以胃输出道非机械性梗阻为主要征象的胃动力紊乱综合征。本病的发病机制尚无统一认识，据文献报道可能的原因有多种，如精神因素、输出袢痉挛、吻合口水肿、低蛋白血症、饮食结构改变及变态反应、长期应用抑制胃肠运动的药物、大网膜及吻合口周围团块粘连等[3,4]。目前认为FDGE的主要发病机制有以下4个方面：①手术导致交感神经激活，激活的交感神经纤维不仅可通过抑制胃肠神经丛的兴奋神经元抑制胃动力，还可以通过交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接与胃肠平滑肌细胞膜上的α、β受体结合，阻止胃肠平滑肌中的副交感神经释放乙酰胆碱，从而抑制胃的肌电活动，延迟胃的排空[5];②手术过程中损伤迷走神经，而影响胃肠动力;③手术损伤了胃的完整性，导致胃排空障碍;④手术导致胃肠道激素的分泌和调节紊乱而影响胃动力。
2．2 诊断 患者于胃手术后数日拔除胃管进流质或由流质改为半流质饮食后出现上腹部饱胀不适，呕吐大量胃内容物，胃肠减压抽出大量胃液，查体上腹饱满，轻压痛，有震水音，均应考虑存在FDGE的可能。但要排除胃流出道机械性梗阻，最常采用的检查方法是胃镜和X线钡餐或造影，但应在术后10 d以后进行，并告知内镜医师操作时要轻柔，不可注入太多的气体，以免引起吻合口破裂。胃镜检查可见残胃无蠕动波、吻合口炎性水肿，胃镜可顺利通过吻合口进入输入袢。X线检查可动态观察胃蠕动及排空情况，见胃蠕动欠佳或无蠕动，造影剂虽可通过吻合口，但胃内造影剂残留过多，有明显排空延迟现象。一般认为诊断FDGE应符合以下条件：①经1项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻；②胃引流量>800 ml/d并且持续时间>10 d；③无明显水电解质酸碱失衡；④无引起FDGE的基础疾病，如糖尿病等；⑤无应用影响平滑肌收缩的药物史，如吗啡等。
2．3 治疗 FDGE的治疗以非手术治疗为主。①心理治疗是基础;应耐心向患者及其家属解释，消除紧张情绪，克服恐惧心理，必要时给予镇静剂;若患者精神高度紧张，迷走神经处于抑制状态，症状则不易恢复;②营养支持是关键;严格禁饮食、持续胃肠减压、高渗盐水或普鲁卡因洗胃，以减轻胃黏膜和吻合口水肿;补充液体量，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡;给予完全肠道外营养（TPN），补充足够的热量、蛋白质、维生素、微量元素、电解质，可维持内环境稳定，保护细胞功能，使胃肠道得到较好的休息，促进胃肠平滑肌功能的恢复;在FDGE的初期，尽早使用TPN提供营养支持，对恢复胃壁功能，阻止恶性循环有明显的作用;③应用药物治疗:多潘立酮：直接作用于胃壁，增强胃动力，促进胃的排空;每次10 mg从胃管注入，6~8 d/次；胃复安：作用于平滑肌，促进胃的排空，减少胃酸返流；新斯的明：采用0．5~1．0 mg肌内注射；莫沙必利：促进胆碱能神经释放乙酰胆碱，促进平滑肌收缩，促进胃的排空和胃肠协调运动;每6~8 d从胃管注入5~10 mg；红霉素：有胃动素样作用，能引起胃平滑肌细胞强烈收缩，加快胃排空和胃肠协调运动，对治疗FDGE有较好效果，长期使用无耐药性;250 mg/次静脉滴注，2次/d;④应用温针灸辅以中药汤剂治疗，中医认为，腹部手术后脾胃受损，脾失健运，胃失和降，脉络损伤，气滞血瘀，中焦受阻出现腹胀、恶心、呕吐及呃逆等;头皮针的胃区对于胃脘部的不适具有良好的效果；中脘为腑会，胃的募穴；内关为手厥阴之络，又为阴维交会穴，手厥阴经脉下膈络三焦，阴维主一身之里，故有宣通上中二焦气机的作用；足三里为足阳明胃经合穴，三阴交为足太阴、少阴、厥阴交会穴，诸穴配伍具有补益脾胃、和胃降逆、理气活血、疏通经络的作用，中药汤剂具有扶正祛邪、活血化瘀、降逆通便的作用，促进术后胃瘫患者的胃肠蠕动和促进胃肠的功能恢复;⑤不宜手术治疗;过早手术探查往往不能发现梗阻因素，反而使患者受到不必要的损伤，加重无张力残胃的排空障碍;治疗FDGE持续的时间较长，通常为20 d左右，最长者可达63 d;因此医生必须有充分的耐心和信心;FDGE的恢复常突然发生，1~2 d内胃引流量明显减少，即可拔除胃管。
参考文献
1 陈涛，田伏洲，周庆贤.胃大部切除术后残胃功能性排空障碍12例诊治分析.中国普外基础与临床杂志，2002，9(1)：43.
2 Summers GE,Hocking MP.Preoperative motility disorders of the stomach.Surg Clin North Am,1992,72(3):467.
3 魏文，童仕伦，姚峰，等.胃大部切除术后功能性排空障碍的处理.临床外科杂志，2001，9(1)：40.
4 程波.胃术后排空障碍的诊断与处理.腹部外科，2003，16(2)：113.
5 蔡一亭，秦新裕.根治性胃大部切除术后胃瘫15例临床分析.中国实用外科杂志，1999，19(6)：338.
