【www.zhangdahai.com--助学金申请书】
[摘要]目的总结肝胆管结石病的外科治疗经验。方法回顾性分析从1996年1月至2008年12月122例肝胆管结石病外科治疗的术式选择和治疗效果。其中肝胆管切开取石T管引流术39例,肝胆管切开取石+胆肠吻合术40例,肝部分切除术28例,肝门部胆管切开成形+胆肠吻合术15例。结果全组122例得到随访,随访6个月~10年,术后优良率及残石率分别为:肝胆管切开取石T管引流术69.23%、53.85%,肝胆管切开取石+胆肠吻合术77.50%、32.50%,肝部分切除术96.43%、7.14%,肝门部胆管成形+胆肠吻合术86.67%、13.33%,总优良率80.33%、残石率31.15%。结论充分利用现代诊疗手段,对病情做出正确的判断,选择合理的手术方式,是提高肝胆管结石病治疗效果的关键。
[关键词]肝胆管结石病;治疗
肝胆管结石病,又称原发性肝内胆管结石。在我国,它在结石性胆道病中占有较高的发病率。由于所处解剖位置特殊、病理变化复杂、对肝脏乃至对全身损害大,给临床上带来了两个有别于腹内其他外科病的突出问题:(一)接受手术治疗的患者约40%在入院时就存在化脓性胆管炎、肝脓肿等严重并发症,是非肿瘤性胆道疾病死亡的关键性因素。(二)很多患者出现术后残留结石与结石复发而需再次手术治疗。如何有效的降低肝胆管结石病的高并发症、高复发率及外科治疗中的再手术率是目前外科工作的基本出发点和着眼点,已引起国内学者的广泛注意与研究。本文总结1996年1月至2005年12月间130例手术治疗的肝胆管结石病,就有关治疗体会分析如下。
1资料和方法
1.1一般资料本组患者122例,男53例,女69例;年龄35～68岁,中位年龄45岁。左肝胆管结石60例(49.18%),右肝胆管结石32例(26.23%),双侧肝胆管结石30例(24.59%);合并肝外胆管结石81例(66.39%);合并肝内胆管狭窄19例(15.59%),其中左肝管及其分支狭窄11例,右肝管及其分支狭窄4例,左右汇合部狭窄4例。合并局部肝萎缩15例;伴有胆汁性肝硬化、门脉高压症1例;11例有胆道手术史,其中单纯胆囊切除7例,胆囊切除加胆总管切开取石4例。
1.2手术方式肝胆管切开取石+T管引流术39例(其中行Oddi括约肌切开成形术8例);肝胆管切开取石+胆肠吻合内引流术例40(其中胆总管十二指肠吻合术10例、肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术30例);肝部分切除术28例(其中并经肝实质切开取石2例、同时行胆管空肠Roux-en-Y吻合术4例);肝门部胆管切开成形+肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术15例。
2结果
全组122例患者得到随访,随访6个月～10年,总优良率80.33%(98/122),并发症总发生率13.11%(16/122),主要并发症为伤口感染、胆漏、胆道出血和腹腔感染。结石残留率31.15%(38/122)。不同手术方式及其治疗结果见表1
3讨论
3.1目前认为肝胆管结石的基本病理改变是肝内胆管扩张与狭窄,并胆道机械性梗阻、胆道感染和肝实质损害[1]。这一病理本质贯穿于肝胆管结石病病理演变的全过程,与肝胆管结石和狭窄的发生发展有密切的关系。临床上有关于肝胆管癌的报告显示:反复多次发作的感染,可能导致病变性质的改变[2]。笔者认为肝胆管梗阻是影响肝胆管结石病理改变的程度、范围和结局的核心因素,是外科治疗中的关键所在。梗阻若不解除,感染日益加重,并造成一系列继发性器质性病变,如胆管坏疽、穿破、出血、胆管源性肝脓肿、肝胆管狭窄、肝叶萎缩、胆汁性肝硬化,乃至肝静脉阻塞及胆砂性血栓致肺动脉内血栓栓塞。还可并发膈下或肝下脓肿、胆汁性腹膜炎及胆瘘形成等。这些都突出的说明了肝胆管结石病的严重危害性及进行早期治疗的迫切性和必要性。肝胆管结石病理变化的特点决定了外科治疗的方向和要求。早在1962年黄志强教授就提出了解除梗阻、去除病灶、通畅引流是其外科治疗的根本原则。据国内资料统计,肝胆管结石常规手术后的残石率平均为19.5%～52%[3]。近几年来,手术治疗效果已有了显著提高。本组122例中,优、良效果为80.33%(98/122),大部分患者恢复了正常工作。说明只要我们精心诊断、合理的进行外科治疗,即使病变复杂、并发症严重的病例,也能收到较好效果。手术处理在目前仍是主要的有效治疗手段,不应消极对待。
3.2用于达到肝胆管结石病三个基本要求的手术有几种,临床实际应用中往往需要选一组或一套手术,具体选择取决于对病变的探查和分析来决定。(1)经肝外胆管切开取石术:这是一个基本的步骤。它可以对主要肝管开口进行探查和清除结石,也可用于胆道镜对肝内病变进行观察和处理,但仅清除肝门部大胆管内的结石所达到的作用和效果是有限的。我们长期随访的39例中,优、良效果27例(69.23%),差12例(30.77%),其中复发死亡者多达6例(15.38%)。说明还需结合其他手术才能达到治疗要求。(2)经肝实质切开取石术:仅限于远离肝门的右前叶或左外叶肝管孤立的或集蔟的结石。(3)肝部分切除术:自黄志强教授[4]50年代提出肝切除治疗肝胆管结石以来,肝叶或肝段切除已成为肝胆管结石病的主要手术方法。它的适应征比临床初期应用有所放宽,对于某一叶的多发性肝胆管结石,难于取净者,即可采用肝叶切除术,这尤其常用于结石好发的肝左叶。韩殿冰等[5]采用固定效应模型Meta分析表明肝切除仍是目前治疗肝胆管结石的最有效手段。我们长期随访肝部分切除术患者28例,优良者27例(96.43%)。它是肝胆管结石病外科治疗的重要组成部分。(4)肝门部胆管成形、胆肠吻合术:肝门部胆管狭窄往往需要将各狭窄胆管切开,取净结石,并将切开后的各胆管之侧壁做成形缝合,再行肝胆管空肠的大口侧侧吻合术。该术式主要在于解除一级或二级肝胆管分支开口的狭窄,三级以上分支开口的狭窄已深入肝实质之中,往往需要行肝部分切除术。我们体会,肝胆管狭窄的切开整形术只适应于早期狭窄程度较轻、范围较局限、周围粘连固定较少及炎症已较稳定的病例,否则再狭窄的机会很大。
3.3关于肝胆管空肠内引流的合并应用问题,有关报道证明[6],治疗效果的好坏,不取决于内引流的具体手术本身,而在于对其应用的掌握是否合理。我们认为,应强调以下三点:(1)内引流术只在解除梗阻和去除病灶的基础上应用;(2)任何形式的内引流术,在吻合口以下的胆管内,不应存在梗阻因素。因为内引流术并不能代替外科技术对肝内胆管结石或狭窄的处理。否则,势必加重胆管的炎症和导致严重并发症的发生;(3)胆总管十二指肠吻合术和Oddi括约肌切开术是用以处理胆总管下段病变的手术,不宜用来治疗肝胆管结石或狭窄。我们长期随访表明,在有效处理肝内病灶以后选用胆总管十二指肠吻合术和Oddi括约肌切开这种内引流术,在术后早期较为满意,5～10年后渐有间歇性上腹痛发作,以后症状加重,发作频繁,有时有中度发热。并且随着随访时间的延长,这种患者也逐渐增多,常需再次手术处理。
总之,在肝胆管结石病的外科治疗中,一定要同用来治疗胆囊结石和它的并发症的治疗观点区别开来;要从病变对肝脏和胆道系统以及所涉及的全身性改变加以综合分析,充分利用现代诊疗手段,对病情做出正确的判断;选择合理的手术方式,切实处理好主要病变,进行有目的的手术处理,是提高肝胆管结石病治疗效果的关键。
