【www.zhangdahai.com--助学金申请书】
[摘要] 异位妊娠是最常见的妇科急腹症之一，易导致大出血和休克，危险度高，常常被漏诊和误诊，更增加了此病潜在的危险性，对很多女性的生命安全构成了严重的威胁。急诊医生应当充分掌握异位妊娠的诊断与处理原则，及时保护异位妊娠患者的生命与健康。根据笔者多年从事妇产工作的经验总结了异位妊娠的病因和诊断处理原则。
[关键词] 急腹症；异位妊娠；病因和诊疗；孕产妇
[中图分类号] R714.22[文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）04（c）-151-02
异位妊娠，又称宫外孕，是妇产科常见的急腹症，发病率约为1%～2%，尽管近年来随着医疗技术的不断成熟，异位妊娠的死亡率有很大的下降，但目前它仍然是早孕期引起孕妇死亡的主要原因。尽早诊断异位妊娠，及时作出有效处理，是降低异位妊娠死亡率的关键环节。
1 异位妊娠的病因
正常情况下，受精后30 h，受精卵借助输卵管蠕动和输卵管上皮纤毛推动向宫腔方向移动，受精第4天胚泡进入宫腔，最后埋入子宫并被子宫内膜覆盖，即受精卵着床。由于种种原因，受精卵从输卵管迁移到子宫腔着床的的过程出现问题，导致受精卵在子宫体腔外着床，这就叫异位妊娠。异位妊娠因受精卵种植的部位不同可分为：输卵管妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、卵巢妊娠和宫颈妊娠。其中，输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右，以壶腹部为最多见。输卵管黏膜损伤是异位妊娠最常见的原因，因其可阻止受精卵顺利移行到子宫腔。输卵管黏膜损伤主要见于：
1.1 输卵管炎症
是异位妊娠的主要原因，输卵管黏膜炎可引起黏膜皱褶粘连、管腔狭窄、纤毛功能受损影响着床，而输卵管周围炎则可引起输卵管周围粘连、输卵管扭曲、管腔狭窄、蠕动减弱。这些输卵管炎症均可导致受精卵运行受阻，易导致输卵管妊娠。
1.2 输卵管手术史
输卵管粘连分离术、输卵管吻合术、输卵管造口术、输卵管绝育术等导致的输卵管妊娠的发生率在10%～20%左右[1]。进行输卵管结扎的女性一旦怀孕，其发生输卵管妊娠的危险性要增加9倍。
1.3 避孕失败
宫内节育器在增加PID的易感性的同时，也可导致受精卵更易种植于输卵管。
另外，己烯雌酚暴露史、超生理剂量的孕激素雌激素、生殖肿瘤等均可增加异位妊娠的风险。瘢痕子宫、子宫腹腔瘘以及近年来兴起的辅助生殖技术如试管婴儿，使卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠这些以前少见的异位妊娠的发生率增加。另有报道说吸烟、经常行阴道灌洗也会使妇女异位妊娠的风险增大。
2 异位妊娠的诊断
就笔者从个人从事妇产科多年的临床经验，诊断异位妊娠主要是根据异位妊娠典型的三联征和实验室检查如下。异位妊娠典型的三联征是指闭经、腹痛、阴道流血，但也有患者仅有部分症状，笔者曾接诊1例患者仅有腹痛，在进行一系列检查排除消化系统症状后行β-hCG测定才明确是异位妊娠。尚有一些年轻患者或婚外性行为患者在交代病史时断然否认性行为史，笔者曾接诊2例，1例24岁，1例30岁，均有腹痛、流血症状，却否认有性行为史，且交代不清末次月经时间。因此，单纯根据病史和体格检查确立诊断或排除异位妊娠较困难。
就笔者医院现有的仪器设备的情况下异位妊娠的实验室检查手段主要有以下几种：
2.1 β-hCG测定
人绒毛膜促性腺激素β亚单位是孕期存活滋养细胞组织量的标志物[2-3]。β-hCG测定是早期筛选异位妊娠的重要方法。异位妊娠与正常宫内妊娠相比，β-hCG值相对偏低。此外，β-hCG测定对异位妊娠保守治疗的效果评价也具有重要的价值。
2.2 B超
几乎79%的患者B超可有异位妊娠的提示或诊断特点。宫腔内见到妊娠�或胎芽可证实宫内妊娠，但在极少数情况下也可存在宫内宫外同时妊娠。相对于腹部B型超声检查，阴道B型超声检查的准确性更高。阴道B型超声检查探到：子宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内有胚芽及探及原始心管搏动，排除单纯卵巢囊肿或卵巢内病变的附件包块，即可确诊为异位妊娠[2-3]。但是，有时妊娠假囊易被误诊为宫内妊娠而延误病情，区分二者的标准是：妊娠假囊B超可探及宫腔内小于10 cm的无回声液区没有回声边界，而正常孕囊B超可探及宫腔内小于10 cm的无回声液区有明确的回声边界。在单纯B超不能诊断异位妊娠的情况下，应将B超与β-hCG测定结合起来。当血β-hCG大于或等于18 kU/L，阴道B超未见宫内妊娠囊时，即应高度怀疑异位妊娠。
2.3腹腔镜检查
腹腔镜检查是诊断异位妊娠的金标准。适用于原因不明的急腹症的鉴别和异位妊娠尚未破裂或流产的早期。早期异位妊娠患者腹腔镜下可见输卵管肿大呈青蓝色。腹腔镜检查明确异位妊娠的诊断后可及时行外科治疗，但弊端在于易导致创伤，抑或漏诊。腹腔大量出血或休克的患者禁行腹腔镜检查。
2.4 阴道后穹隆穿刺
适用于怀疑腹腔内出血的患者。无论何种腹腔内出血，血液最易积聚于直肠子宫陷凹，经阴道后穹隆穿刺可直达直肠子宫陷凹抽得积血。如果抽出暗红不凝血液，说明腹腔有出血。但是阴道后穹隆穿刺阴性不能排除异位妊娠的存在，因为异位妊娠无内出血、出血少、血肿位置高或直肠子宫陷凹、粘连时均可导致穿刺结果阴性。临床需要结合其他检查手段仔细鉴别。
3 异位妊娠的处理
3.1 留院观察
鉴于少数输卵管妊娠可以发生自然流产或被吸收，因此对于病情稳定而又不能明确排除异位妊娠的患者，应留院观察，注意β-hCG、生命体征、腹痛、流血的变化，如果患者出现腹痛加重、轻度头痛或晕厥、阴道大量流血或发热等先兆表现时，应立即行药物治疗或手术治疗。
3.2 甲氨蝶呤治疗
甲氨蝶呤可抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，促使胚胎组织坏死、脱落、吸收，是目前药物治疗异位妊娠的最佳药物,但是应该指出的是，甲氨蝶呤在短期内并不能预防输卵管破裂[4-5]。甲氨蝶呤主要适用于早期异位妊娠尚未破裂或流产，血清β-hCG小于2 000 U/L时。β-hCG予甲氨蝶呤50 mg/m2肌注，在治疗后第4天和第7天测血β-hCG值。如果在第4～7天之间血β-hCG值下降小于15%，再第二次给予相同剂量。然后每周重复测血β-hCG值，直至血β-hCG值降至5 U/L，此过程一般需要3～4周[1]。笔者处理的9例甲氨蝶呤治疗异位妊娠病例中，有8例在7 d内血β-hCG值下降到正常水平内，1例患者在重复治疗后第3周血β-hCG值降至5 U/L。甲氨蝶呤也可在B超或腹腔镜辅助下直接注入异位妊娠囊内。若病情无改善，发生急腹痛或输卵管破裂，则应立即行手术治疗。使用甲氨蝶呤时应避免服用含叶酸的维生素、避免喝酒、禁行房事。使用甲氨蝶呤时还要注意其副反应，一般可表现为腹痛。因腹痛较难与输卵管破裂直接鉴别，往往给处理带来很大障碍。
3.3 中药治疗
中药治疗此症以活血化瘀为主，笔者曾对9例行保守治疗的异位妊娠患者加以中药调养，均取得良好效果。主方为丹参9～15 g，赤芍6～9 g，同时可加入三七3 g（吞服）、阿胶12 g（冲化）、山羊血15 g加强止血作用，三棱9 g、山楂9 g加强祛瘀破坚，消除陈旧性异位妊娠。
3.4 手术治疗
适用于生命体征不稳定、大出血、血β-hCG处于高水平、附件区大包块或药物治疗有禁忌证患者。手术治疗分为腹腔镜手术、输卵管切除术和输卵管保留手术。
腹腔镜手术是近年来治疗异位妊娠的主要方法。其原理是在腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后予甲氨蝶呤50 mg一次注入囊内。腹腔镜手术具有创口小、治疗彻底等优点，临床应用越来越广泛，本院异位妊娠手术治疗中也多选用腹腔镜手术疗法。
对于输卵管破裂或病变严重、无生育要求，或对侧输卵管正常并发休克的急症患者应迅速行输卵管切除术。在纠正休克的同时，应立即打开腹腔，手术切除输卵管。
输卵管保留术适用于有生育要求的年轻妇女，尤其是对侧输卵管已经病变或切除者。笔者曾对11例患者行输卵管伞端排出术，方法是直接挤压输卵管使妊娠物自输卵管排排出（7例），或钝性剥离后轻轻钳夹、搔刮清除妊娠物（4例）。此类手术存在一些缺点，一些滋养细胞组织可能仍存在输卵管里，导致持续性异位妊娠，11例患者中有2例发生了这种情况。因此术后必须监测血β-hCG值，直至恢复到不能测定的水平。若患者血β-hCG值处于平台期或有上升，则应予甲氨蝶呤治疗或手术治疗。另外，行保留输卵管手术后，导致受精卵异位种植的原因可能仍然存在，因此将来患者可能有再次异位妊娠的风险。
异位妊娠如果要求再生育，应先到医院行数字化动态输卵管碘油造影，以确定输卵管有无堵塞等情况。一般应在异位妊娠半年后才可再次受孕[6]。
4 小结
异位妊娠给育龄妇女带来极大的生命风险，日常生活中应当积极地采取预防手段，坚持安全有效的避孕措施，杜绝不洁性生活，及时治疗盆腔炎等妇科疾病，能够有效预防异位妊娠的发生。育龄妇女如果出现阴道流血、腹痛、腹泻、休克等症状，一定要警惕异位妊娠，应及时到医院检查治疗，将其危险性降到最低。一旦确诊为异位妊娠，应及时采取有效医疗措施，最大程度地保护患者的生命安全。
[参考文献]
[1]Current trends ectopic pregnancy-United States,1990-1992[J].MMWR44, 1995:46-48.
[2]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:2642.
[3]Abbott J,Emmans LS.LowensteinSR:Ectopic pregnancy:Ten common pitfalls in diagnosis[J].Am J Emerg Med,1990,8:515-522.
[4]闫华.阴式B超对异位妊娠的诊断研究[J].中外医疗,2010,29(27):179-180.
[5]那志钢.彩色多普勒能量图在宫内早早孕的诊断价值[J].浙江中医药大学学报,2009,33(3):337-338.
[6]尚强.异位妊娠保守治疗不同方案疗效分析[J].中国医药导报,2010,7(15):145.
（收稿日期：2010-12-30）
