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[摘要] 目的：观察腹腔镜手术治疗婴幼儿先天性巨结肠术二氧化碳气腹压力对肝功能的影响。方法：30例婴幼儿先天性巨结肠分别在术前、术后2 h，术后48 h抽外周静脉血进行肝功能检测，检测肝功能各项指标，检测项目有丙氨酸氨基转移酶（ALT），天门冬氨酸转移酶（AST），γ-谷氨酰转肽酶（GGT），血清总胆红素（TBIL），血清直接胆红素（DBIL）,血清总蛋白（TP），碱性磷酸酶（ALP）。各项指标经统计学处理。结果：血清总胆红素（TBIL）、血清总蛋白（TP），碱性磷酸酶（ALP）丙氨酸氨基转移酶（ALT），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）5项指标在术前、术后2 h，术后48 h 3次测量之间的差异有统计学意义（P＜0.05）。血清直接胆红素（DBIL）、天门冬氨酸转移酶（AST）指标在术前、术后2 h，术后48 h 3次测量之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：小儿腹腔镜手术治疗婴幼儿先天性巨结肠二氧化碳气腹压力可导致部分肝功能指标出现波动，但波动范围均在正常值内。由于本组病例仅观察48 h，近期对肝功能的影响不明显，远期效果有待于进一步观察。
[关键词] 腹腔镜手术；气腹；肝功能；临床探讨
[中图分类号] R726 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）01（b）-035-02
Clinical study on influence of carbon dioxide pneumoperitoneum of infants congenital megacolon by laparoscopic operation for liver function
DENG Honghui, LIAO Guirong, LAN Jibin, MO Dongsheng
Department of Pediatric Surgery, the Fisrst People′s Hospital of Nanning City in Guangxi Autonomous Region, Nanning 530022，China
[Abstract] Objective: To study the influence of carbon dioxide pneumoperitoneum of infants congenital megacolon by laparoscopic operation for liver function. Methods: Thirty infants congenital megacolon were respectively taken peripheral venous blood samples and detected liver function before and after the surgery at 2 hours and 48 hours, the liver function indexes were detected, and the indexes included alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), γ-glutamyltranspeptidase (GGT), serum total bilirubin (TBIL), serum total protein (TP), alkaline phosphatase (ALP). All the indexes were analyzed. Results: There were significant differences between the three times detection results of serum total bilirubin (TBIL), alanine serum total protein (TP), alkaline phosphatase (ALP), aminotransferase (ALT) andγ-glutamyltranspeptidase (GGT) before and after the surgery at 2 hours and 48 hours (P＜0.05), and there were no significant differences between the three times detection results of serum direct bilirubin (DBIL), aspartate aminotransferase (AST) before and after the surgery at 2 hours and 48 hours (P＞0.05). Conclusion: The lcarbon dioxide pneumoperitoneum of aparoscopic operation for infants congenital megacolon can cause the some fluctuation of liver function indexes, but fluctuation range is in normal limits. And all the patients are observed in 48 hours, the short-term influence for liver function is not obvious, long-term effect awaits to further observation.
[Key words] Laparoscopic operation; Carbon dioxide pneumoperitoneum; Liver function; Clinical study
本院2008年10月～2010年12月，收治婴幼儿先天性巨结肠症30例，均予施腹腔镜辅助下Soave改良根治术。术前、术后2 h、术后48 h分3次抽外周静脉血进行肝功能检测。检测各项数据进行比较，经统计学处理，了解腹腔镜手术二氧化碳气体对婴幼儿肝功能影响的临床效果，结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30例患者，男22例，女8例。其中，新生儿组9例，婴儿组17例，幼儿组4例。均因反复腹胀、便秘入院，术前经钡剂灌肠造影诊断，术后病理报告符合先天性巨结肠症。
1.2 手术方法
气管插管全麻下，患儿仰卧位，头低足高位，插尿管引流。脐下缘切开皮肤0.5 cm扎入注气针，输入CO2建立气腹，压力维持8～10mmHg，流量2.5 L/min。分别在脐孔下缘及脐左右两侧旁开5 cm切开皮肤0.5 cm，置入3个5 mm Trocar，放入腹腔镜及操作钳入腹。腹腔镜下探查病变结肠，无损伤抓钳牵引乙状结肠，紧贴肠壁电凝分离肠系膜。近端分离至扩张段，远端分离至盆底腹膜反折处，环形切开直肠周围腹膜，检查无出血，解除气腹。手术移至肛门部。肛周皮肤缝合4针牵引，显露直肠黏膜。黏膜下环周注射肾上腺素盐水，齿状线上0.5 cm前高后低环形切开直肠黏膜，缝合直肠黏膜数针向下牵引，向上分离直肠黏膜和肌鞘，直到腹膜反折处，环形切开腹膜反折，后鞘纵行切开。游离直肠，拖出病变直肠和结肠一并切除，送病理检查。下降结肠在无扭转，无张力情况下与齿状线上直肠黏膜端端吻合。
1.3 术后处理
术后1～2 d进食，新生儿术后放至温箱。予以抗生素及输液6～8 d，7～10 d出院。术后12 d开始扩肛至6个月，每日1次。
1.4 抽血检测
术前空腹抽外周静脉血2 ml送检肝功能，术后2 h、术后48 h各抽外周静脉血2 ml进行肝功能检测，本组病例各抽3次。检测项目有丙氨酸氨基转移酶（ALT），天门冬氨酸转移酶（AST），γ-谷氨酰转肽酶（GGT），血清总胆红素（TBIL），血清直接胆红素（DBIL），血清总蛋白（TP），碱性磷酸酶（ALP）。
1.5 检测数据经统计学处理
使用SPSS 13.0软件对资料进行分析，各项定量指标数据作方差齐性检验，然后将术前、术后2 h、术后48 h各项指标作t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组病例全部治愈出院，腹腔镜手术与传统手术两组间术前、术后2 h、术后48 h各项肝功能指标比较，血清总胆红素（TBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血清总蛋白（TP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）5项指标在术前、术后2 h，术后48 h 3次测量之间的差异有统计学意义（P＜0.05）。血清直接胆红素（DBIL）, 天门冬氨酸转移酶（AST）指标在术前、术后2 h，术后48 h 3次测量之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。基本情况见表1。
3 讨论
腹腔镜技术在普通外科中的应用是外科手术与高科技相结合的典范。随着科学技术的发展，越来越多的医疗器械更新和问世，以及外科医生腔镜技术水平不断提高，许多复杂的腹部手术也能在腹腔镜辅助下完成[1]。由于手术难度和复杂性增加，手术时间延长，CO2气体维持的时间也延长。CO2气体压力对患儿生理功能和肝功能的影响已受到外科医生的广泛重视。笔者在研究小儿腹腔镜手术CO2气腹压力对肝功能影响中发现，气腹压力的高低和长时间维持高气腹压力是影响肝功能变化的重要因素之一。正常情况下肝脏是接受肝动脉和门静脉双重血流供应，血流丰富，对血流灌注和氧的供应具有较高的依赖性，对低血流灌注和缺氧相当敏感。手术开始CO2气腹在短时间内从0上升至8～12mmHg，气腹压力突然迅速升高，使周围静脉阻力上升，腹主动脉受压，形成体外循环外周阻力明显增加[2]，静脉血液回流减少，使肝脏血流量减少，导致肝脏缺血缺氧，对肝功能造成一定损害。Nickkholgh A等[3]通过大鼠再灌注损伤模型研究发现，CO2气腹腹腔内压力为8mmHg时，并未对血清转氨酶产生影响；腹腔内压力增至12mmHg时，放气后监测ALT、AST、LDH均明显增高。国内文献报道[3]，气腹压为15mmHg时，患者可出现头面部、乳头以上肩颈部充血、静脉怒张；降低气腹压至10mmHg后，上述现象立即改善，可能与腹内压过高影响上腔静脉回流有关。本组腹腔镜手术腹内压力未超过12mmHg，术后检测转氨酶均在正常范围。Mujicice E等[4]认为，术前肝功能正常的患儿，腹腔镜手术CO2气腹压力维持时间不长，对肝功能的影响只是暂时的，术后72 h基本可以恢复至术前水平。Morino等认为，CO2气腹手术后肝酶的改变与气腹压力的大小及持续时间和手术类型有关[5]。由于本科医师开展手术治疗先天性巨结肠已有30年历史，采用小儿腹腔镜手术治疗先天性巨结肠也有近10年[6]。随着腹腔镜手术技巧的不断提高，腹腔镜手术治疗先天性巨结肠时间由初期的5 h逐渐减少至3 h以内，其中腹腔镜操作部分基本可控制在1 h内。通过本组资料结果显示，小儿腹腔镜手术CO2气腹压力可造成肝血流灌注减少。术后会给患儿的肝功能带来短暂的影响，不会给腹腔镜手术患儿的身心健康带来影响。为了减少腹腔镜手术CO2气腹压力对肝功能的影响，手术操作过程中，尽量选择低气腹压。并且熟练掌握腹腔镜手术技巧，尽可能缩短手术时间，就可以减少肝脏损害。因此，只要能熟练掌握腹腔镜治疗先天性巨结肠的手术技巧，腹腔镜手术治疗先天性巨结肠是安全可行的。
[参考文献]
[1] 游海波，王强.腹腔镜外科的特殊问题[J].重庆医学，2009，38（3）：362.
[2] 黄春艳，阮履强，郑东良，等.单纯全麻与硬膜外联合全麻用于腹腔镜子宫切除术的比较研究[J].重庆医学，2008，37（9）：1010.
[3] Nickkdgh A，Barro-Bejarano M，Liang R，et al.signs of reperfusion injury following CO2 pneum operitoneum：an in vivo microscopy study[J].Sury Endosc，2008，22（1）：122-128.
[4] Mujicice E，DuricA，Radovanovioc J.Influence of CO2 Pneum operitioneum on liver function[J].Med Arch，2006，60（2）：87-89.
[5] 马龙滨，卢军利，韩益萍，等.CO2气腹对腹腔镜肝切除术患者呼吸循环的影响[J].山东医药，2007，47（9）：38-39.
[6] 刘全德.拖出式结直肠斜弧形吻合治疗小儿先天性巨结肠(附36例报告)[J].中国现代医学杂志，2006，16（4）：608-609.
（收稿日期：2011-10-12）
