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【摘要】目的：探讨腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的临床价值。方法：回顾性分析96例应用腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗的精索静脉曲张患者资料。男性患者，年龄11~45岁，平均（21.3±1.08）岁，左侧72例，双侧22例，右侧2例，并随访观察。结果：96例手术均获得成功，手术时间15~40min，平均(26.2±1.51)min，基本无出血，术后平均住院(2.81±0.62)d。随访3~9个月，3例复发，复发率 3.12%，精液质量显著提高。结论：腹腔镜精索静脉高位结扎术具有手术时间短，创伤小，出血少，术后恢复快，效果好，并发症少等优点，对双侧精索静脉曲张、曾有同侧腹股沟术史和开放术后复发的患者更具有临床价值。
【关键词】腹腔镜 精索静脉曲张 精索静脉高位结扎术
Laparoscopic varicocele ligation for varicocele treatment of clinical experience
（96 cases）
Liu mingJianWu BaozhongYang DikuanLin HaoshengXiao JianZhang Qifei Li Wenzhao
(The Second People"s Hospital of Zhaoqing City, Zhaoqing, Guangdong 526060)
【Abstract】Objective：laparoscopic varicocele ligation of varicocele clinical value. Methods：Retrospective analysis of 96 cases of laparoscopic spermatic vein ligation in patients with varicocele treatment information. Male patients, aged 11 to 45 years, mean (21.3±1.08) years, left 72 patients, bilateral in 22 cases, the right side in 2 cases, and followed up. Results：96 cases were operated successfully, the operation time 15 ~ 40min, mean (26.2 ± 1.51) min, almost no bleeding, postoperative hospital stay (2.81±0.62) d. Followed up for 3 to 9 months, 3 patients had recurrence rates of 3.12%, semen quality improved significantly. Conclusion：Laparoscopic varicocele ligation with shorter operation time, trauma, less bleeding, rapid postoperative recovery, the effect is good, fewer complications, on the bilateral varicocele, had history of inguinal surgery and recurrence in patients with open more clinical value.
【Key word】 laparoscopicvaricoceleligation of varicocele
目前治疗精索静脉曲张手术方法常有二种：一、传统开放性结扎术；二、腹腔镜下结扎术。自从1992年腹腔镜应用于泌尿外科以来，因其独特的优势被越来越多的应用于临床。我院自2003年1月至2010年10月采用腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张患者96例，效果满意，现报道如下:
1资料与方法
1.1临床资料
本组精索静脉曲张患者96例，年龄11~45岁，平均（21.3±1.08）岁。左侧72例，占 75%，双侧22例，占 22.9%，右侧2例，占 2.1%，均为中重度，以睾丸坠胀不适就诊 59例，占61%；以不育症就诊 37例，占39%；开放术后复发6例，同侧腹股沟手术史4例。诊断依靠体格检查及彩超检查，阴囊可触及或探及曲张的血管团，站立或屏气时加重，平卧位及放松时明显减轻或消失；彩色多普勒检查示血管内径2.2~3.5mm，平均2.8mm，均有血液返流， 例不育患者术前常规做精液检查有精液异常，所有患者术前检查均排除继发性精索静脉曲张。
1.2手术方法
采用全麻或硬膜外麻醉，术前晚做肠道准备，部分患者术前留置导尿管，患者取20°头低脚高仰卧位，脐下做弧形切口约1cm，布巾钳提拉切口，置入气腹针，建立CO2 人工气腹，压力至14mmHg后拔出气腹针，穿刺10mm torcar，置30°腹腔镜，观察肠管有无损伤后直视下于双侧麦氏点分别穿入5mm torcar作操作孔，于内环上方找到呈蓝黑色的精索静脉，距内环口2~3cm处先提起精索血管表面的侧腹膜并剪开2~3cm游离出精索血管约3cm，分离出精索内动脉，置入10cm 7号丝线，分别于两侧结扎精索内静脉（若精索内动静脉分布不清，分离困难，也可集束结扎精索内动静脉），剪断或不剪断结扎间的血管，探查无遗漏的精索静脉后结束手术。侧腹膜可不作处理，如为双侧病复同法处理对侧。
1.3随访
术后随访3~9个月，随访内容包括切口愈合情况，有无复发及并发症发生，彩色多普勒超声检查双侧睾丸有无萎缩。
2结果
96例手术均获得成功，手术时间15~40min，平均（26.2±1.51）min，术中基本无出血，术毕待麻醉清醒后可以拔除尿管并可以下床活动，均未使用镇痛药。术后2~5d出院，平均住院(2.81±0.62)d。9例出现皮下和阴囊少量积气，2d可以吸收，无其他并发症发生，出院时症状全部消失，查体示曲张的静脉明显减小或消失。随访3~9个月，阴囊曲张静脉减轻或消失，临床症状减轻或消失，同术前比较睾丸体积无明显变化，32例不育症患者精液分析较术前明显改善，27例在术后1年内成功妊娠。3例复发，均为左侧，复发率 3.1%，症状较术前明显减轻，彩色多普勒检查有阴部外静脉回流，无精索静脉回流，门诊观察治疗。
3讨论
精索静脉曲张是男性常见病，发病人率约10%~15%，大多数见于20~30岁的青壮年，10岁以下儿童较少见，10岁以上随着年龄增长发病率逐渐增高，临床以左侧多见，但双侧者可高达40%，单纯右侧极少见。其病变主要由于精索静脉回流受阻或瓣膜失效，血液返流引起，阴囊内精索蔓状静脉丛异常迂回，扩张，伸长所致。近1/3不育男性患者有精索静脉曲张，其引起不育主要原因是精索静脉扩张淤血，局部温度升高，造成精子发育成熟障碍。另外睾丸局部代谢产物的堆积，缺氧以及血内儿茶酚胺、皮质醇、前列腺素的浓度增加也是导致精液质量下降的原因。双侧睾丸的静脉系统间有丰富的吻合支，也会使健侧的生精功能受到影响，从而影响精子的产生和精液质量。主要临床表现为阴囊坠胀不适，疼痛和男性不育症。临床上其曲张程度分为3度。轻度：触诊不明显，但valsalva试验可触及；中度：触诊可摸到曲张的静脉，但表面看不到曲张血管；重度：阴囊部可见蚯蚓状或团状曲张之静脉，超声诊断的标准：（1）平静呼吸时精索静脉最大内径≥1.8mm，valsalva试验最大内径≥2.0mm；（2）valsalva试验阳性，即valsalva试验时彩色及频谱多普勒测得反流信号且tr≥1S[1]。同时满足上述标准者诊断为精索静脉曲张。本组为中、重度患者，均排除继发病复。
临床上诊断精索静脉曲张有明确的标准，但同时也明确地掌握精索静脉曲张的手术适应症。具体分为：（1）精索静脉曲张伴不育；（2）重度精索静脉曲张；（3）双侧精索静脉曲张；（4）轻中度精索静脉曲张伴精液质量异常或伴有坠胀、疼痛等症状或睾丸缩小、质地变软[2]。传统方法为开放手术，主要有经腹股沟径路和经腹膜后径路，腹腔镜精索静脉高位结扎的部位与腹膜后径路结扎的部位相同，手术效果相同。本组96例全部采用腹腔镜精索静脉高位结扎术，从开始开展该项手术时采用气管插管全麻，术前停留尿管，后期操作熟练时手术时间明显缩短，采用硬膜处麻+静脉麻，术前不必停留尿管。手术操作的技巧，我们也有体会：（1）建立气腹要精准，时间缩短，减少皮下气肿的出现；（2）镜下清晰可见内环口上方的蓝黑静脉，不要急于钳夹血管，防止变色后难以辨认，分离困难；（3）如果动静分辨较清，可以单独分离静脉进行高位结扎，如果分辨不清，不必强行分离，造成创面出血，容易误伤周围组织；（4）采用丝线结扎较可靠和牢固，创面损伤较小，比较钛夹结扎有优点，因为钛夹滑脱血管时有再出血的可能；（5）剪开的侧腹膜术中不必缝合，减少步骤缩短手术时间；（6）提高了术者在腔内操作的技术水平。由于我们的操作水平不断提高，经验不断积累，手术时间明显缩短，从而也使以下几方面不断改进：（1）麻醉的方式，从气管插管全麻改进为硬膜外麻，主要因为手术时间短，硬膜外麻醉能够满足腹腔镜精索静脉高位结扎术的要求，既减少费用，又能避免气管插管造成的损伤；（2）手术时间短，术前不必停留导尿管，减少拔除尿管后的刺激；（3）减少了CO2气腹对体内代谢的干扰；（4）术后下床活动时间早，住院时间缩短。精索静脉高位结扎能解除了精索静脉血流淤滞和睾丸缺氧状态，解决了该病例的二大主要问题：（1）阴囊坠胀不适感明显和疼痛明显消除，提高了生活质量；（2）提高精液质量，包括精子计数，活力和活率均较术前明显改善。
对于腹腔镜下精索静脉高位结扎时睾丸动脉是否一并结扎，目前尚无统一意见。我们的体会是：睾丸动、静脉如容易分离，则尽量保留睾丸动脉，如手术中睾丸动脉分离或辨认困难，为防止术后静脉曲张复发，可行包括睾丸动脉在内的全部精索血管结扎。由于睾丸动脉与输精管动脉和提睾肌动脉间有吻合，在内环水平以上，即使将睾丸动脉与精索血管一同结扎，亦不会引起睾丸坏死或萎缩。尽管大量临床资料证明腹腔镜下集束动静脉高位结扎不会造在睾丸萎缩且有利于术后血液循环的建立与恢复，但与精索静脉伴行的淋巴管道被结扎，术后易并发睾丸鞘膜积液，tsposto等报道118例经腹膜后精索内静脉高位结扎术术后睾丸鞘膜积液发病率为6.6%，并证明积液含在蛋白质成分，与结扎淋巴管道有关[3]。
同开放手术相比，腹腔镜精索静脉高位结扎术的优点是：（1）通过电视摄像系统的放大作用，视野清晰，易于辨认静脉的方向和数量，不易漏扎；结扎位置在内环口以上，是真正意义的高位，效果更好；（2）术中不需分离提睾肌，避免损伤输精管动脉，提睾肌动脉等供应睾丸的血管，利于术后侧支循环的建立；（3）患者损伤小，康复快，术后住院周期短，无明显的手术瘢疤，切口美观，特别双侧曲张者，无需另外开口即可完成手术，减少损伤；（4）开放手术复发的患者因手术部位瘢疤组织粘连，解剖层次不清，再次行开放手术有漏扎曲张静脉的可能。腹腔镜通过腹腔径路在内环口以上结扎静脉，避免了组织粘连造成的影响，并且此处静脉已经汇集成1~2支，不易漏扎[4]。
综上所述，我们认为，腹腔镜精索静脉高位结扎术较开放手术优越明显，双侧病复，开放手术后复发及腹股沟手术史的患者更适合此手术，是值得临床推广应用。
参考文献
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[3] tspositoc，,monyuzzig，gonzaltz-sabin ma，et al.results and complicu- tions of laparoscopic surgtry for pediatric varicocele,j pediatr surg，zool，36(5):767-769.
[4] 徐忠华，胡三元，周尊琳，等．腹腔镜与开放手术精索内静脉高位结扎术的对比研究[j]．腹腔镜外科杂志，1999，4（1）：14~15．
