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【摘要】 目的 探讨妇科手术后下肢静脉血栓病的临床特点及早期预测方法。方法 回顾性分析15例妇科手术后静脉血栓病患者的临床资料及诊断和治疗的方法。结果 患者多在术后1周内起病,好发于左下肢。术后24 h血清纤维蛋白原水平(4.64±0.92)g/L。根据患者情况选用抗凝、溶栓治疗,配合下肢静脉滤器置入,患者均治愈,无并发症发生。结论 术后24 h血清纤维蛋白原水平异常升高可能是下肢静脉血栓病的早期预测指标。抗凝或溶栓治疗,配合下肢静脉滤器置入有较好疗效。�
【关键词】 手术后并发症;静脉血栓病
Clinical analysis of 15 postoperative venous thrombosis in gynecology
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【Abstract】 Objective To describe the clinical characters of venous thrombosis after gynecological operation and to study the method of early predictive index. Methods The clinical profiles of 15 cases with postoperative venous thrombosis were analyzed retrospectively. Results Postoperative venous thrombosis always happened in 7 days after operation,and left lower limb were often involved. Serum level of fibrinogen after 24 hours of operation was 4.64±0.92 g/L. Anticoagulation or thrombolysis, accompanied with inferior venacwalfilter were used according to patients condition. All the patients were cured without complications. Conclusion Serum level of fibrinogen after 24 hours of operation may be the early predictive index of postoperative venous thrombosis. Anticoagulation or thrombolysis, accompanied with Inferior venacwalfilter were effective treatment.�
【Key words】 Postoperative complication; Thrombophlebitis; Venous thrombosis
静脉血栓病包括血栓性浅静脉炎和深静脉血栓形成。下肢静脉血栓病是妇科手术的少见并发症之一。国内的报道较少,发病率目前尚未有确切统计[1]。其中深静脉血栓形成若不及时处理,发生脱落可引起肺栓塞,危及患者生命。本文收集中山大学附属第三医院妇科10年间手术后并发静脉血栓病患者15例临床资料,分析如下。
1 资料与方法
1 临床资料
1.1 研究对象 我院2000年1月至2010年1月间妇科手术后并发深静脉血栓患者15例。患者年龄43~65岁,平均46岁;体重38~67 kg,平均54.5 kg。其中子宫肌瘤8例,子宫内膜癌2例,子宫内膜间质肉瘤1例,子宫内膜不典型增生1例,子宫腺肌症1例,子宫脱垂1例,子宫内膜息肉1例。手术方式:7例行腹式全宫切除术;4例行腹式全宫加一侧或双侧附件切除;1例经腹次全子宫切除术;1例宫腔镜下内膜息肉切除术;1例阴式子宫切除加阴道前后壁修补术;1例外院腹式全宫术后50 d病理发现子宫内膜间质肉瘤补行双附件切除术加盆腔淋巴结清扫。其中1例合并高血压、高血脂,9例合并贫血,2例合并慢性乙型肝炎,3例患者术前应用止血药1~3 d,13例患者术后使用止血药2~3 d,4例患者在术中或术后输注浓缩红细胞。
1.2 方法 患者均经过盆腔及下肢静脉彩色多普勒诊断。诊断标准为B超或彩超图像显示静脉管腔内实性低回声,管腔内无彩色血流信号及频谱信号,静脉加压后管腔无塌陷。
诊断后,患者均卧床休息,抬高患肢。根据患者情况采用①抗凝治疗:低分子肝素速避凝60~100IU/kg,2次/d,脐周皮下注射,当患肢与正常下肢周径相差2 cm后,改为华法令5 mg,1次/d,口服。两种药重叠用药3~5 d,疗程3~6个月;②溶栓治疗:适用于病程不超过72 h者,尿激酶10~20万U加入氯化钠溶液100 ml静脉滴注,1次/d,疗程3~7 d;③祛聚治疗:静脉滴注低分子右旋糖酐和复方丹参注射液,口服阿司匹林,双嘧达莫,作为辅助治疗;④下肢静脉滤器置入,治疗期间预防血栓脱落,导致肺栓塞,作为辅助治疗。用药期间监测凝血功能,控制凝血酶原时间在18~21 s,部分凝血活酶时间(APTT)延长1.5~2倍。
1.3 统计学处理 本研究使用SPSS 17.0统计软件,采用配对t检验,P值 3.2 下肢静脉血栓病的诊断 下肢静脉血栓病起病时间一般在术后1周内,但本文中也有1例在术后1月余方起病。早期诊断和处理对缩短疗程,防止肺栓塞的发生有重要作用。本组患者在术后24 h复查血常规和凝血功能发现,凝血酶时间在术后轻微缩短,纤维蛋白原水平在术后早期即出现显著升高,均值(4.64±0.92)g/L,高于正常值上限。提示纤维蛋白原水平可能作为其早期预测的指标。本文中15例患者仅2例发生在右下肢,其余13例均在左侧,显示本病好发于左侧。其原因可能与解剖因素有关[3]。左髂总静脉被夹持在右髂总动脉和第五腰椎或骶骨岬之间,容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态,不但使左髂静脉回流受阻,还可形成静脉腔内粘连。所以临床上深静脉血栓形成好发于左下肢。诊断主要依靠辅助检查。静脉造影被公认为最可靠的诊断技术,但其有侵入性、放射性,故多不作为首选诊断方法。彩色多普勒是目前应用最广,且可靠的辅助检查方法。本文中15例患者均采用静脉彩超确诊。
3.3 下肢静脉血栓病的治疗 下肢静脉血栓病诊断一旦明确应及早治疗。患者应卧床休息、抬高患肢。同时抗生素预防感染。治疗方法有手术、溶栓、抗凝、祛聚。目前主要多采用抗凝治疗,其目的是防治血栓进一步发展以及肺动脉栓塞或慢性静脉瓣膜关闭不全。治疗药物包括低分子肝素、肝素等。本组11例患者采用低分子肝素,治疗效果好。溶栓疗法采用纤溶药物,溶解血栓,一般在患病3 d内用药。本文中4例患者采用尿激酶溶栓治疗,均治愈。祛聚疗法主要是使用抗血小板聚集的药物,在治疗中起辅助作用。为避免在治疗过程中,下肢静脉血栓脱落,引起肺栓塞或脑栓塞等严重后果,在药物治疗同时,可采用下肢静脉置入滤器。手术治疗主要是静脉血栓取出术,局限于病程不超过48 h的原发性髂股静脉血栓形成者,需严格掌握指征。本文中患者经药物治疗均有效,无一例进行手术治疗。也并未出现其他部位出血情况等不良反应。
3.4 下肢静脉血栓病的预防 下肢静脉血栓病的高危因素如上述,对于存在高危因素的患者,术中操作轻柔,减少组织损伤和对盆腔血管的刺激,并避免患者下肢受压。术中确切止血,术后避免使用不必要的止血药物;术后增加患者的活动量,鼓励患者及早下床活动,不能下床者,应鼓励或督促患者在床上主动屈伸下肢。对于不能主动者应在亲属协助下被动按摩下肢,增加下肢静脉回流速度。术后早期复查凝血功能,若出现纤维蛋白原水平显著增高者,应特别警惕下肢静脉血栓病的可能。患者出现下肢不适症状,特别是左下肢,应引起重视,早期检查,早期诊断和处理,避免肺栓塞等严重后果发生。近年来,有报道认为对高危患者术前预防性使用低分子肝素抗凝治疗,可降低术后下肢静脉血栓病的发生,且不增加术中术后出血的风险。
参 考 文 献
[1] 曹泽毅.中华妇产科学.人民卫生出版社,2007:1554-1559.
[2] Joseph T, Santoso, Leslie Evans, et al.Deep venous thrombosis in gynecological oncology:Incidence and clinical symptoms study. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 2009,14:173-176.
[3] 汪忠镐,张建,谷涌泉.实用血管外科与血管介入治疗学.人民军医出版社,2004:320-329.
