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[关键词] 脑栓塞;多发性;黏液瘤;心房 [中图分类号] R732.1 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)02-98-02
引起脑栓塞的病因很多,有心源性和非心源性两大类。心源性最常见,约占脑栓塞病因的60%～70%[1],常见疾病有心房颤动、风湿性心脏病、心瓣膜病、心肌梗死、心脏黏液瘤等。心脏黏液瘤是成人少见的心脏肿瘤之一,大多数是良性的,最常见于左心房,其次为右心房,女性较男性发病率高。黏液瘤绝大部分为单发性,发生于一个心腔,但也可为多发性,同时存在心房和心室腔内。肿瘤组织松脆易碎,脱落后引起周围动脉或脑血管栓塞。现将我院收治的以多发性脑栓塞为首发症状的多发性心房黏液瘤报道如下。
1病例资料
患者男性,32岁,活动中突发头晕、乏力、呕吐5min入院。患者于5min前在活动中突发头晕,无视物旋转、耳鸣,未跌倒。吐胃内容物数次,非喷射状,未见咖啡色物。无畏寒、发热、昏迷、抽搐。无咳嗽、咳痰、胸痛、腹痛、腹泻等不适,急诊入院。入院查体:T36.5℃,P62次/min,R18次/min,BP130/70mmHg。呈嗜睡状、鼾式呼吸、口角不歪斜、伸舌居中。口齿欠清楚,能正确回答问题。颈软,颈静脉充盈,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏。双肺呼吸音清,未闻及干湿性�音。心前区无隆起,触无震颤,心界不大,HR 62次/min,心律不齐,心尖区可闻及收缩期2/6级杂音,第二心音后有附加音。腹部查体未见异常。四肢肌力正常,肌张力减弱,病理征阴性。门诊心电图示:窦性心律,Ⅰ度房室传导阻滞,完全性右束支传导阻滞。血常规:白细胞9.6×109/L,中性粒细胞71%,红细胞3.9×1012/L,血红蛋白138g/L。心肌酶示AST:77U/L,LDH:413U/L,肌钙蛋白T正常。血沉、C反应蛋白均正常,抗O阳性。血黏度:红细胞聚集指数1.70,红细胞电泳指数3.61,降低。空腹血糖、血脂正常。入院后2h,患者行头颅CT检查返回病房途中,突然呈昏迷状,P(48~55)次/min,BP90/60mmHg,四肢肌力0级,肌张力减弱。双侧巴彬斯基征阳性。心电图示:窦性心动过缓[HR(48~55)次/min],窦性心律不齐,窦性停博,干扰性房室分离,交界性心律,不完全性右束支传导阻滞,Ⅲ、avF、V1-V4导联T波低平或倒置。立即予20%甘露醇125mL静脉滴注、阿托品0.5mg静脉注射等治疗。1h后,患者神志清醒,头颅CT(发病2h内)未见异常。予低分子右旋糖酐、地塞米松改善脑循环、护脑等治疗,疗效不佳,病情逐渐加重。患者出现头痛、头晕、呕吐。查体:HR62次/min(在阿托品0.5mg肌注、每6小时1次的维持下),呈浅昏迷状,右侧鼻唇沟变浅,口角歪向左侧。四肢肌力检查不合作。双下肢见不自主活动,肌张力增高。
双侧巴彬斯基征、戈登征、奥本海姆征阳性。再次行头颅CT检查示(发病48h):双侧基底节区及双侧小脑多发性脑梗塞。心脏彩色多普勒显示:左房、左室稍扩大,左房内可见大小约62mm×33mm的异常实质性回声,形状呈不规则形,回声强度中等,分布均质,内呈点状回声,根部附在房间隔上,活动度较大,舒张期瘤体脱入二尖瓣口,收缩期进入左房内。右房内可见大小约30mm×19mm的异常实质性回声,形状呈不规则形,回声强度中等,分布均质,内呈点状回声,根部附在房间隔上,活动度较大,舒张期瘤体脱入三尖瓣口,收缩期进入右房内。彩色多普勒显示,舒张期左房瘤体一侧可见以红色为主的五彩镶嵌的射流束,右房瘤体未见异常血流显示。频谱多普勒显示:舒张期二尖瓣下可探及宽带充填的湍流频谱,流速约211cm/s。心脏彩色多普勒诊断为左右心房黏液瘤。经脱水、利尿、降颅压、扩血管、改善脑循环、提高心律等治疗,患者神志清,口角歪向左侧。右侧上下肢肌力0级。左侧上下肢肌力4级,病理征阴性。住院治疗8d,建议转上级医院手术治疗,患者家属要求回原籍治疗。交待病情后,患者出院,后因种种原因无法随访。
2讨论
心脏黏液瘤的临床表现多样,病情变化快,可有头晕、头痛、恶心、呕吐、抽搐、昏迷等栓塞现象。有心脏肿瘤本身所致的症状体征胸痛、晕厥、心律失常、传导障碍、心力衰竭,还可出现发热、全身不适、关节痛、皮疹、发作性古怪行为等全身表现。由于心脏黏液瘤的瘤体较大且活动度大,瘤体松脆易脱落。右心房黏液瘤的碎片进入肺循环发生栓塞。左心房黏液瘤的肿瘤碎片进入体循环系统,可引起体循环栓塞。约20%～45%的患者首发症状为栓塞,其中50%为脑栓塞。栓子的成分为黏液组织,或为黏附在肿瘤表面的血栓性物。黏液瘤在发生感染时栓塞的危险性更大,栓塞率高达80%[2]。此病例为中年男性患者,以多发性脑栓塞为首发症状。患者在活动中突然发病,且病情逐渐加重,从嗜睡到昏睡再到浅昏迷,体查时心脏听诊,心尖区可闻及2/6级收缩期杂音,第二心音后有附加音。右侧鼻唇沟变浅,口角歪向左侧。双下肢见不自主活动,四肢肌张力增高。双侧巴彬斯基征、戈登征、奥本海姆征阳性。发病2h内头颅CT未见异常;发病48h再次行头颅CT示:双侧基底节区及双侧小脑多发性脑梗塞。此患者既往无高血压、糖尿病、心脏病等病史,不吸烟,无脑卒中的危险因素。排除心房颤动和动脉粥样硬化斑块脱落导致的脑栓塞。结合患者的病史、年龄、头颅CT及心脏彩超[3],支持多发性心房黏液瘤致多发性脑栓塞的诊断。随着心脏的收缩舒张,心内压力的不断变化,加之瘤体组织压迫心肌,导致心脏电生理活动发生改变,引起各种类型的心律失常。据阜外医院对148例心脏黏液瘤的观察结果表明,心电图不正常者占70.9%[4]。该患者入院时心电图表现为窦性心律,Ⅰ度房室传导阻滞,完全性右束支传导阻滞。入院2h后心电图表现为:窦性心动过缓[HR(48~55)次/分],窦性心律不齐,窦性停博,干扰性房室分离,交界性心律,不完全性右束支传导阻滞,Ⅲ、avF、V1~V4导联T波低平或倒置。出院时心电图:窦性心动过缓,不完全性右束支传导阻滞。此患者心电图变化快且明显,足可以证明。
笔者认为,在基层医院的医务工作者,发现中青年患者,在活动中突然起病,同时出现神经系统定位症状,病程较短,症状进行性加重加快。体查时有心脏杂音,无风心病、高血压、糖尿病及其他心脏疾病,要高度警惕心脏黏液瘤的发生,及时动态行头颅CT检查及观察和心脏彩色多普勒检查,及时明确病因。在检查中最好有医护人员护送,密切注意病人的神志及病情变化。认真询问病史及家族史,以免医疗纠纷的发生。建议病人及早手术治疗。
[参考文献]
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[2] 刘文亮,尹邦良,胡建国,等. 83例心脏黏液瘤的诊治探讨[J]. 中国医师杂志,2005,7(10):138.
[3] 刘秀虹. 心脏肿瘤的超声诊断[J]. 中国实用医药,2008:(11):11-12.
[4] 毛焕心,杨心田. 心脏病学[M]. 北京:人民卫生出版社,1998:1159- 1168.
(收稿日期:2009-08-17)
