【www.zhangdahai.com--技术个人工作总结】
【摘要】 目的 提高睾丸扭转的诊断和治疗水平。方法 回顾性分析56例睾丸扭转患者的临床资料，52例手术探查,行睾丸切除或睾丸复位固定，健侧睾丸固定。4例未手术。结果 22例患者经B超及CDFI确诊为睾丸扭转， 34例误诊。20例患侧睾丸切除。32例睾丸保留，其中8例萎缩。结论 对于青少年患者阴囊急症，首诊医生应高度警惕睾丸扭转，可疑时立即行B超及CDFI检查，避免延误诊治。及时手术探查是提高睾丸成活率的关健。
【关键词】睾丸扭转；手术探查；误诊
The surgical treatment and misdiagnosis of testicular torsion
REN Xuan-yi， HUANG Sui-fu，DOU Jian-wei.Department of Urology,the First People’s Hospital of Kaifeng Kaifeng Henan Province 475000，China
【Abstract】 Objective To improve the diagnosis and treatment of testicular torsion.Methods A retrospective analysis of clinical data of 56 cases of testicular torsion was made and the experience on its diagnosis and treatment was summed up.52 cases had been undergone orchiectomy or scrotal orchidopexy.Results The diagnosis of testicular torsion in 22 cases was assessed on CDFI.The other 34 cases were misdiagnosis.20 cases had been Undergone orchiectomy and contra-lateral orchidopexy.32 caseshadbeenundergone surgicaldetorsionand orchidopexy,8 cases were atrophy.Conclusion Male patients less than 25 years of age，especially during adolescence，presenting with a tender testicle，were more likely to have testicular torsion rather than epididymitis.With CDFI testieular torsion has more chances to be diagnosed correctly on time.The prompt surgical exploration has to be Performed in all cases to avoid serious outcomes.
【Key words】Testicular torsion surgical；Exploration;Misdiagnosis
睾丸扭转又称精索扭转。自1810年Delasiave首次报告以后,该疾病才渐被人们认识。睾丸扭转如不及时治疗可导致睾丸缺血坏死而被切除，可能导致患者以后的生育功能障碍。基层医生对睾丸扭转没有足够的警惕性，导致目前首诊误诊率仍居高不下，往往造成患者终身残疾。因此如何提高早期正确诊治率，减少睾丸丢失及萎缩率，值得深入探讨。笔者就1987年12月至2006年12月收治的56例睾丸扭转患者进行回顾,以总结睾丸扭转的外科治疗经验，并分析误诊原因，以期提高本病诊治水平。现报告如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料 本组56例,年龄8～35岁,中位年龄14岁,其中24 h者阴囊皮肤有不同程度红肿，透光试验阴性；表现为睾丸质韧痛性结节4例。Prohn’s征(+)22例，提睾反射消失。发病至本院就诊时间为: 10．0×109/L，核左移。在本院行B超检查28例，22例提示睾丸扭转,B超示患侧睾丸内部低回声，或回声不均匀增强， 20例可显示睾丸鞘膜腔内有渗液；误诊为急性附睾、睾丸炎4例，误诊为睾丸占位2例。行彩色多普勒血流动态显像(CDFI)检查26例，22例确诊。其中14例睾丸血流灌注减少,阻力指数增加,形态改变不明显,回声尚均匀；4例睾丸内血流消失,肿胀明显,回声不均匀；另4例睾丸内血流消失,明显肿胀,其内可见片状低回声及液性暗区；误诊为急性附睾炎、睾丸占位各2例。
初诊误诊34例(外院30例，本院4例)，其中误诊为急性附睾炎、睾丸炎28例(82．4%)，睾丸肿瘤2例(5．8%)，泌尿系结石2例(5．8%)，急性阑尾炎2例(5．8%)。
1．2 治疗方法 手术组：连续硬膜外麻醉，作阴囊中部纵或横切口4～5 cm,逐层切开阴囊皮肤，剪开睾丸鞘膜，显露精索下段及睾丸、附睾,观察睾丸颜色、质地、扭转度数及鞘膜腔积液的性状；直视下将已扭转的睾丸复位，观察其生机。如果睾丸附睾色泽转红润、血管搏动恢复,则将睾丸白膜间断固定于阴囊肉膜上3针，再切开阴囊纵隔，进入对侧鞘膜，固定对侧睾丸。如发现睾丸变黑，用热盐水纱布湿敷睾丸，2%利多卡因封闭精索，观察睾丸颜色有无变化，并根据Arda等[1]的“三级评分系统”决定睾丸取舍,即切一深达髓质的小口，观察创面出现动脉血渗出时间,Ⅰ级:立即出现;Ⅱ级:10 min内出现;Ⅲ级:10 min内不出现渗血。经判断已完全失去血运者，行睾丸附睾切除，对侧睾丸预防性固定于阴囊肉膜。常规放置一大小宽约为1．5 cm乳胶片于阴囊,从阴囊最低处引出并固定,部分缝合睾丸鞘膜,疏松缝合皮肤。术后卧床休息，24～48 h内拔除乳胶片，及时伤口换药，观察愈合情况，常规抗生素应用1周。52例获随访平均24个月，包括病史询问，阴囊触诊，术后1、3、6个月复查B超、彩超。
未手术组：卧床休息,局部热敷、理疗，口服止痛药,静脉滴注头孢类或奎诺酮类等广谱抗生素。本组4例未列入随访。
2 结果
52例行手术探查均发现为阴囊鞘膜内睾丸扭转。左侧36例，其中顺时针扭转26例，逆时针扭转10例；右侧16例，其中顺时针扭转4例，逆时针扭转10例。精索扭转度数：90°8例，180°～360°18例，540°～720°22例，1 080°和1 440°各2例。20例睾丸完全失去生机，予以切除，病理结果证实为睾丸曲细精管及周围间质呈缺血性梗死,伴陈旧性出血及肉芽炎症性反应严重，部分精索血管内血栓形成,同时伴玻璃样改变及机化。24例手术复位后血运完全恢复，予以保留，健康成活； 睾丸生机可疑及完全坏死各4例，患者及家属坚决保留睾丸，未切除。52例无论睾丸是否坏死，均行健侧睾丸探查、预防性固定术。术后随访12～36个月，残留附睾结节14例，患侧睾丸萎缩8例。无一例发生患侧及健侧睾丸再扭转。
本组中4例因病程较长,来我院就诊前已在基层医院以急性附睾炎抗感染2周,局部肿痛已缓解,患者无生育要求。保守治疗1周后局部症状消失自行出院。
3 讨论
3．1 病因和诊断 先天性解剖异常，睾丸、附睾活动度增加是急性睾丸扭转发生的内因。睾丸扭转以左侧较多，本组左右侧比2．16∶1(38/18)，这可能与左侧精索长度略长有关。睡眠、运动、外伤等是常见诱因，季节与温度变化亦为重要诱发因素，寒冷季节发病率较高,可能与阴囊收缩活动增强有关,本组11～次年2月间28例，占总发病率的50．0%，这与霍韶军和张永康[2]报道基本一致。Kadish等[3]调查90例阴囊急症患儿，认为患侧提辜反射消失是睾丸扭转最灵敏的体征；睾丸扭转初期均无发热，继发无菌性炎症也多为低热，以上两点可与急性睾丸附睾炎初步鉴别。CDFI可显示阴囊内睾丸回声及血流，可进一步明确诊断。
3．2 治疗 急性睾丸扭转的坏死率极高，提高睾丸成活率的关键在于早期手术，而早期手术的关键是避免首诊误诊误治。睾丸扭转后是否缺血坏死与精索扭转的时间和程度密切相关，有人报道，持续扭转90°、180°、360°、720°时发生睾丸坏死的时间分别是7 d、3～4 d、12～24 h、2 h[4]，由此可见尽早阴囊探查、处理已扭转睾丸的重要性。分析本组24例术后健康成活的睾丸，发现在发病6 h以内实施手术者10例，睾丸扭转度数[5]。所以青少年阴囊急症患者，应首先考虑睾丸扭转;⑤对于睾丸肿大者，未能进行超声等影像学检查。CDFI提示扭转的睾丸血供完全消失或明显减少，本组26例至本院后由此项检查确诊22例；有4例(15．4%)误诊，其中2例由于在睾丸扭转的初期，睾丸和附睾内血流减少不明显，误诊为附睾炎；另2例病史>30 d，因阴囊反应性充血， CDFI考虑睾丸肿瘤合并坏死，但手术及病理证实为睾丸扭转，完全梗死；故CDFI检查还应与临床表现综合分析，才能提高确诊率。
综上所述，凡以阴囊睾丸疼痛就诊的患者一定要引起接诊医生的高度重视。怀疑精索扭转的患者,应及时进行多普勒血流成像检查,以观察睾丸血流灌注情况。及早进行手术探查，及时恢复已扭转睾丸的血供，同时行睾丸固定术是挽救睾丸，预防再次精索扭转的最有效措施。
参考文献
1 Arda IS,Zzyaylali I.Testicular tissue bleeding as An indicator of gonadal salvageability in testicular torsion surgery.BJU Int,2001,87:89-92.
2 霍韶军，张永康.睾丸扭转(附48例报告).中国临床医学，2002，(1):44-45.
3 Kadish HA，Bolte RG.AretrosPective review of pediatric patients with epididymitis，testieular torsion and torsion of testieular appendages.Pediatries， 1998，7:73-76.
4 龚以榜.睾丸扭转手术//王果，李振东.小儿外科手术学.人民卫生出版社，2001：895-897.
5 Patrick C.Wals，Alan B，et al.Campbell＇s Urology.SeiencePress,HarcourtAsia WB Saunders，1998：2200-2202.
