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【摘要】 目的 探讨腰椎间盘突出症后路髓核摘除手术并发症的发生原因,并提出相关防治措施。方法 2004年3月至2009年3月,本院共有206例行后路椎间盘镜手术。结果 大部分患者手术顺利,恢复良好,但是有13例患者出现了并发症。结论 并发症的危害大,要对其并发症进行积极地防治。
【关键词】 腰椎间盘突出症;椎间盘镜手术;并发症
The Treatment and Prerention of microendoscopic discectomy(MED)Complication
LUO Chang-qing, WANG Feng-xian. The People’s Hospital of Hunan Longhui,Hunan 422200,China
【Abstract】 Objective To investigate the cause of comop lications of posterior open-resection of nucleus pulposus of lumbar disc herniation,and to apply the correlative measures of prevention and treatment.Methods From march2004to march 2009,206cases of posterior EMD were reviewed.Results The majority of patients had recovered,but 13 patients had appeared complications.Conclusion EMD complications can not be ignored.We should actively combat it.
【Key words】 lumbar disc hemiation; Microendoscopic discectomy;Complication
作者单位:422200湖南省隆回县人民医院外二科
后路椎间盘镜手术诞生于20世纪90年代,1995年美国研制了第1代中后路纤维间盘镜髓核摘除系统(microendoscopydiscectomy EMD),1999年又推出了第2代[1]。我国是从1999年以后开始引进EMD手术操作系统的。目前国内外已经有数千家医疗机构开展了这一手术,MED成为微创脊柱外科中发展最快,应用最广的技术之一。随着腰椎后路椎间盘镜技术的日益成熟、普及和患者要求的提高,越来越多的腰椎间盘突出症患者行显微内窥镜椎间盘手术系统(EMD)。本科2004年3月至2009年3月行MED手术治疗腰椎间盘突出症和(或)腰椎管狭窄症206例,大部分患者手术顺利,恢复良好,但是有13例患者出现了并发症。对其并发症的防治刻不容缓。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组206例:男120例,女86例;年龄32～67岁,平均45.6岁;全部病例均有典型的下肢放射痛症状,同时有腰痛的183例;所有患者均行腰椎X线片及CT或MRI检查,26例行了腰椎椎管造影术,椎间盘突出节段为L3/418例、L4/5 80例、L�5/S�1 86例、双节段L�4/S�1 22例。
1.2 手术方法[2-3] 采用硬膜外麻醉,俯卧位,用软枕架空腹部,双下肢放低,使腰椎间隙尽可能展开。距患侧脊中线旁0.5 cm处,用一枚20号克氏针定位在病变间隙的上椎板的下缘,用C形臂X光机摄侧位片确认。作一1.5 cm 长切口,切开腰背筋膜,用扩张管由小到大逐个插入,每插入一扩张管,均作椎板间肌肉剥离。套入工作通道管,向下直抵椎板,抽出扩张管,将自由臂连接通道管,并接到手术床的导轨上。在调节自由臂时应注意给通道管一个向下的压力,以免肌肉及软组织进入通道管内,影响手术视野。内镜插入通道管固定。调节焦距、亮度、方向。将头部置于12点钟,使图像直观。用髓核钳清除椎板上的软组织,显露椎板。双极电凝止血。若定位偏处,位于关节突附近,易出血。枪式咬骨钳自上一椎板下缘超咬除小部分椎板至黄韧带的起点,然后咬除黄韧带:剥离和切除黄韧带要仔细小心,以免硬脊膜撕裂,显露碣脊膜和神经根,用拉钩型吸引管牵开神经根,若神经根难以牵开,则可用枪式咬骨钳咬除侧隐窝附近黄韧带及骨质,以充分减压。显露突出的椎间盘,专用手术刀十字或环行切开纤维环,用髓核钳摘除髓核,确认受压神经根已松懈,彻底止血,抽出工作通道管,置引流皮片一条,缝合皮肤。如果是两个椎间盘,则在同一切口中倾斜工作通道管,同法切除另一椎间盘。术后静脉注抗生素3～5 d,术后3 d行直腿抬高和腰背肌锻炼,1周后酌情下床活动,3个月内避免体力活动。
2 结果
本组患者绝大部分手术顺利,术后恢复良好,但是有13例患者出现了病发症。术中硬脊膜囊破裂3例;5例因出血止血困难转为开放手术;1例发生定位错误。经后路椎间盘镜下椎间盘切除,术后有4例出现椎间隙感染;1例出现腰椎失稳;2例术后复发。全部病例经3个月～2年的随访,疗效判定按Macnab评[4]标准,优52例,良138例,可16例,无症状及体征加重的病例,优良率92.2%。
3 讨论
3.1 硬脊膜损伤及脑脊液漏 本组损伤硬脊膜5例。发生原因为:术中在处理与硬脊膜粘连黄韧带时患者体位不当,方法不确。为避免硬脊膜损伤和脑脊液漏,可采取以下方法:①当黄韧带肥厚与硬脊膜粘连时,手术取臀高头低位,使脑脊液向上回流以便使椎管内张力减小;②先切开黄韧带在椎板上部的附着处,使黄韧带上缘游离,然后使其翻开,直视下分离粘连并逐步切除,避免直接从中部纵形或“十”字开切开;③硬脊膜损伤后用无创伤针线严密缝合,硬膜外引流管应另做切口经脊竖肌穿出;④对术后可能发生脑脊液漏者,术后避免患者咳嗽,取头低臀高的俯卧位;⑤对硬脊膜损伤不能直接缝合者应设法修补。
3.2 术中大出血 本组5例因术中大出血而中转开放手术。发生术中大出血的原因主要是手术者对解剖不太熟悉,技术还不熟练,也有可能患者的解剖位置有变异。我们在发生术中大出血后要及时中转开放手术,避免发生更大的错误。
3.3 定位错误 本组发生定位错误1例。原因有:①解剖变异,棘突偏向手术侧;②术前X线片检查报告节段错误;③患者肥胖,定位针从棘突间隙插入对侧。术前1 d在拟定的椎间隙注射美蓝,并带注射针头拍侧位X线片,效果更佳;有条件者术中采用C臂X光机定位,这样可以有效避免定位错误。
3.4 椎间隙感染 本组术后发生以椎间隙感染4例。由于手术创伤使机体抵抗力降低,椎间盘本身血运差,髓核摘除手术使微弱的血供进一步破坏,手术后椎间隙血肿、残留组织碎片等形成感染源。也可能与其他感染灶存在有关。以下措施有助于预防椎间隙感染:①术前控制机体潜在的感染,增强机体抵抗力;②重视无菌技术操作,术毕冲洗椎间隙,清除组织碎片和异物;③严密止血,切口置橡皮片引流条,术后切口充分引流;④术前、术中、术后应用抗生素。
3.5 术后腰椎失稳 本组术后发生腰椎失稳1例。其原因是对中央型突出做了半椎板甚至全椎板切除,同时又未行脊椎融合固定术。术后腰椎失稳分三期:功能紊乱期、不稳定期和再稳定期。在不稳定期和不稳定早期均可保守治疗;不稳定晚期则行脊柱融合术,平卧有神经根症状者行有限减压术;;再稳定期不必行脊柱融合术,如有腰腿痛则行神经减压术[5]。
3.6 术后复发 本组术后发生椎间盘突出复发2例。EMD手术过程中,除了熟悉局部解剖结构外,必须遵循由浅入深、按层次进行解剖的原则。最好能显露上下椎板、黄韧带,要求手术视野清晰无血。进入椎管之后,仔细确认硬膜囊、神经根、髓核、椎间隙及彼此间的关系。术中应用不同角度的髓核钳,对病变椎间隙头侧、尾侧、病变对侧、椎间隙内及后纵韧带前方,仔细耐心掏取,估计单侧入路不能解决问题可以考虑双侧入路。
参 考 文 献
[1] 吕一,傅宏,王龙剑,等.后路椎间盘镜的临床应用研究进展.中医正骨,2008,20(2):73-74.
[2] 石仕明,陈忠海,胡立弘.后路椎间盘镜髓核摘除治疗腰间盘突出症.实用骨科杂志,2008,14(13):360-361.
[3] 包茂德,高保国,王跃平,等.腰椎后路椎间盘镜术后远期疗效分析.中医正骨,2008,20(10):34-35.
[4] Macnab,Negative clisc enploration An analysis of Calcses of rever root involenentin 68 patients.J Bone Joint Surg(Am),1975,53:891.
[5] 杨惠林,唐天驷.腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要.中华骨科杂志,1994,14(1:)60-63.
