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[摘要] 目的 总结肝脏外伤的诊断和治疗经验。方法 回顾性分析1995年 1月~2010年 1月168例肝脏外伤病例的临床资料。结果 开放手术治疗97例，非手术治疗71例，152例治愈，16例死亡，病死率10.5%；并发症45例。 结论 血液动力学稳定的患者可在有效监护下选择非手术治疗，血液动力学不稳定患者应及时手术止血。
[关键词] 肝脏外伤；血液动力学；诊断；手术治疗；非手术治疗
[中图分类号] R657.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）35-142-02
Diagnosis and Treatment of Hepatic Trauma: A Report of 168 Cases
YE Guoqiang LIN Shaobiao
Department of General Surgery, the Sixth People’s Hospital of Huizhou in Guangdong Province, Huizhou 516211, China
[Abstract] Objective To summarize the experience of the diagnostic and therapeutic approach of hepatic trauma. Methods The clinical data of 168 patients with hepatic trauma admitted from January 1995 to January 2010 were retrospectively reviewed. Results All of 97 cases were treated by operative management,71 cases by nonoperative management.Complications appeared in 45 cases. Conclusion Nonoperative management is suitable for hepatic trauma with stable hemodynamics, operative management is suitable for hepatic trauma with unstable hemodynamics. The effective preventive measures to decrease mortality in patient with severe hepatic trauma include early remedy to hemorrhagic shock,effective hemostasis,complete abdominal drainage and prevention of postoperative complications.
[Key words] Hepatic trauma;Hemodynamics; Diagnosis; Operative management;Nonoperative management
肝脏外伤病情危重，合并伤多。尽早明确诊断和及时正确处理是降低病死率和减少并发症的关键[1]。我院1995年 1月~2010年 1月共收治168例肝脏外伤病例，其中手术治疗97例，非手术治疗71例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组168例，其中男101例,女67例；年龄16～75岁，平均39.5岁。闭合性损伤135例，开放性损伤33例。其中车祸伤98例，高处坠落伤21例，钝物击打伤16例，刀刺伤33例。合并其他脏器损伤112例，其中肋骨骨折56例，颅脑损伤15例，脾破裂9例，肠破裂11例，胰腺损伤6例，四肢、脊柱及骨盆骨折3例，肾损伤12例次；同时合并一个脏器损伤24例，2个脏器损伤15例，3个脏器损伤12例，4个及4个以上脏器损伤6例。
受伤至入院时间0.5～12h，平均3.8h。140例腹腔穿刺抽出不凝血液，阳性率为83.3%（140/168），其中在B超引导下进行腹腔穿刺56例，阳性率为100%。术前132例B超检查显示肝脏外伤115例（115/132），确诊率为87.7%。98例CT扫描显示肝脏外伤89例（89/98），确诊率为90.9%。
1.2 肝脏损伤严重程度分级
参照美国创伤外科协会（American Association for the Surgery of Trauma，AAST）制定的肝脏外伤分级标准[2]：Ⅰ级 肝包膜下血肿，范围＜10%；肝裂伤深度＜1cm。Ⅱ级 肝包膜下血肿，范围10%～50%，肝实质内血肿直径＜10%；肝实质裂伤深度1～3cm，长度＜10cm。Ⅲ级 肝包膜下血肿，范围＞50%，肝包膜下或实质血肿破裂，肝实质内血肿直径＞10cm，或进行性增大；肝实质裂伤深度＞3cm。Ⅳ级 肝实质破裂累及肝叶的25%～75%或在一个肝叶中累及3个肝段。Ⅴ级 肝实质破裂累及肝叶＞75%；肝周静脉损伤（肝后下腔静脉和肝静脉）；肝脏撕脱伤。Ⅵ级 肝静脉或下腔静脉撕脱伤。Ⅲ级以上为严重或复杂肝脏外伤。
1.3 治疗方法
本组168例，非手术治疗71例；手术治疗97例，其中肝脏缝合修补术46例；清创性缝合加大网膜明胶海绵等填塞17例；清创性肝切除术16例；肝周围纱布填塞11例；肝周围填塞加选择性肝动脉结扎4例；肝周静脉或下腔静脉损伤修补3例。
1.4 统计学方法
采用SPSS11.0统计软件包进行结果分析，行列表资料χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
本组168例，治愈150例，治愈率89.3%，死亡18例，病死率为10.7%。其中肝脏损伤Ⅰ～Ⅱ级90例，手术29例，非手术61例，死亡0例；Ⅲ～Ⅴ级75例，手术65例，非手术10例，死亡15例，死亡率20%；Ⅵ级3例，手术3例，死亡3例。采用行列表资料χ2检验，P＜0.05，手术、死亡与肝损伤级别相关。并发症45例，包括继发性出血9例、腹腔感染15例、胆漏10例、应激性溃疡出血11例。见表1。
3 讨论
肝脏外伤是腹部外伤中较常见且严重的损伤，合并多脏器损伤占20%～30%，抢救和手术难度大、死亡率较高 ，受到临床高度重视。
3.1 肝脏外伤诊断
开放性肝脏外伤诊断较容易，闭合性肝脏外伤早期诊断比较困难。超声检查对Ⅲ级以上肝脏外伤的诊断敏感性高达98%[3]，尤其对血液动力学不稳定的患者更适宜； B超引导下进行腹腔穿刺更准确，根据穿剌液的性状和实验室检查结果更有助于病情的评估[4]。本组在B超引导下进行腹腔穿刺56例，阳性率为100%。术前132例B超检查显示肝脏外伤115例（115/132），确诊率为87.7%。CT检查简便、迅速、安全、无痛苦，分辨率高，解剖关系清楚，能准确显示肝脏损伤部位和范围，并据此作出肝脏损伤分级，特别为非手术治疗肝外伤提供最为可靠的依据，本组98例CT扫描显示肝脏外伤89例（89/98），确诊率为90.9%。因此，只要病情允许，对闭合性肝外伤病例最好进行CT检查。其他可根据具体病情有针对性地选用腹腔镜检查、肝动脉造影、MRCP等检查。另外，诊断肝脏外伤的同时不能忽略合并伤。
3.2 肝外伤的治疗
3.2.1 肝外伤的非手术治疗 血液动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员，可在严密监视下进行非手术治疗。早期非手术治疗仅限于Ⅰ～Ⅲ级肝脏损伤患者，本组非手术成功治疗68例，但近年许多文献报道Ⅳ或Ⅴ级肝脏损伤通过非手术治疗取得成功，本组3例。
3.2.2 肝外伤的手术治疗 近年来对肝脏外伤治疗的进展主要是在严重肝外伤的处理上，能否迅速控制出血是决定患者存亡的关键。控制出血简单有效的方法是：迅速阻断肝门，双手直接压迫肝脏或肝周围纱布填塞。在大出血无法控制以及患者病情危及时施行损伤控制性手术(damage control operation，DOC)，即分期手术：一期进行简单的填塞止血，再进行复苏治疗，至患者复苏成功生命体征平稳后（通常48h以后）再行二期手术，对损伤肝脏进行确定性修复。①单纯缝合术：应用于裂口浅、创口整齐的轻度肝损伤，即Ⅰ-Ⅱ级或部分Ⅲ级肝损伤。但单纯缝合术往往导致术后胆漏、感染或胆道出血，本组胆漏7例、感染6例、出血3例，通过引流、止血、抗炎等治疗痊愈。 ②肝部分切除术：主要适用于Ⅲ级以上严重肝外伤，清除失活的肝组织，缝扎或修复受损血管、胆管，彻底止血，防止胆漏，保护正常肝组织功能。结扎肝创面上的胆管、血管后用新的盐水纱布贴敷在肝创面上，观察是否有黄染、出血，随后用大网膜包裹创面，术后保持腹腔引流通畅。本组清创性肝切除术16例，其中3例严重的肝裂伤缝合术无效和2例肝动脉结扎术无效行损伤肝部分切除。虽然将损伤肝脏切除是最彻底止血方法，但肝部分切除操作复杂，手术打击大，且病人多处于低血容量性休克状态下，手术风险大，应严格控制适应证。③填塞术：严重的肝外伤采用缝合、肝动脉结扎等处理，创面仍有广泛渗血不止者，可用明胶海绵、可吸收止血纱布、纤维蛋白胶、大网膜填塞止血，带蒂大网膜填塞术后再次出血和感染机会很少，可消灭死腔，促进新生的血管生长、创面愈合。本组17例，收到较好效果。 随着损伤控制（damage control）这一创伤救治新理念的应用，肝周纱布填塞重新被列为治疗严重肝外伤的重要措施之一。对肝脏受暴力严重、位置深、无法直接止血或伴有肝后静脉损伤出血无法控制、术中血液不凝者，可采用此法作为应急措施[5]。术后第3～5日起，每天抽出纱条一段，7～10d取完。此法有并发感染或在抽出纱条最后部分时引起再次出血的可能，本组11例，感染5例，再次出血3例。故非不得已，应避免采用。④肝动脉结扎术：对于广泛肝包膜下血肿、肝创面弥漫性出血、凝血机制障碍，肝损伤行缝合或肝部分切除术后仍出血，可行肝动脉结扎术。结扎肝动脉时，应争取选择性地结扎肝左动脉或肝右动脉，尽量避免结扎肝固有动脉。本组选择性肝动脉结扎4例，其中2例止血不彻底，再缝合或填塞，效果良好。⑤肝脏大血管损伤修补术：肝脏大血管破裂大出血临床少见，但病死率高。大多数死于就诊途中，另有约30%死于手术中。大多数病人死于就诊途中，另有30%的病人死于手术中。肝静脉和肝后下腔静脉损伤常采用阻断全肝血流缝合修补血管损伤处，该法虽然能达到止血、修补目的，但手术操作复杂，且因血液留滞在下半身，导致心排血量锐减，严重低血压或心搏骤停。本组2例肝外伤并肝静脉、下腔静脉破裂大出血，1例肝外伤并门静脉破裂大出血，3例均在术中死亡。手术成功的关键在于：入院前的积极救治、纠正休克和固定的肝外伤救治小组。⑥肝移植术：在严重肝损伤包括无法修复的肝门部大血管损伤、主肝静脉及肝后下腔静脉损伤，可考虑肝移植治疗。Esquivel在1987年首先报道2例，目前文献报道不到10例，术后约40%的病人存活，尚难常规应用于临床。但可大胆地预测，随着移植术的发展，肝移植术将是挽救那些极重度肝损伤病人的重要方法。
肝脏外伤救治的关键是止血，疗效主要与肝脏损伤的严重程度、及时有效的急救和后续治疗以及有无合并伤等因素密切相关[6,7]。严重肝脏外伤目前仍有较高的病死率和并发症发生率，对于血流动力学不稳的患者及时迅速手术止血是首选治疗手段。早期复苏、有效止血、充分引流和防治术后并发症是降低严重肝脏外伤病死率的关键。
[参考文献]
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（收稿日期：2011-09-21）
