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【摘要】 目的 探讨结肠运输试验方法在慢性功能性便秘分型中的价值。方法 采用一次性口服20粒不透X线标志物后每24 h连续7 d摄片对202例慢性功能性便秘患者进行结肠运输试验。测定全肠道通过时间及其结肠分段时间和传输指数，分别按3 d(“3 d法”)和7 d(“7 d法”)诊断标准判断为正常、慢传输型(STC)、出口梗阻型(OOC)和混合型(MC)。结果 正常传输型便秘超过半数，“3 d法”和“7 d法”分别占69%和54%。“3 d法”140例全肠道通过时间“正常”者，按“7 d法”计算,21%(30/140)结肠分段通过时间延长(则STC)，其中右侧结肠延迟、左侧结肠延迟和左右结肠均延迟分别为67%(20/30)、13%(4/30)和20%(6/30)；未发现OOC。“3 d法”诊断为单纯OOC者，“7 d法”则大多同时合并存在STC。“7 d法”64例STC，右侧结肠延迟、左侧结肠延迟和左右结肠均延迟分别为43%(28/64)、27%(17/64)和30%(19/64)。结论 3 d法可大致区分肠道通过时间是否延长。“3 d法”肠道通过时间延长者，应按7 d法计算结肠分段时间以进一步区分STC之具体肠段以及OOC是否合并存在STC或本身为STC。�
【关键词】结肠运输试验；功能性便秘；诊断；分型
Revaluation of the significance of colonic transit study in classification of chronic functional constipation
KANG Wen-quan,FU Jian-yun,WU Yan,et al.Division of Gastroenterology,Department of Medicine,the Sixth People’s Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518052,China
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【Abstract】 Objective To investigate the value of colonic transit study in classification of chronic functional constipation(CFC).Methods Colonictransit study was performed by obtaining X-rays every 24 hours for 7 successive days after ingestion of 20 radiopaque marks in 202 patients with chronic functional constipation.Total and segmental colonic transit time(CTT)were measured and the transit index(TI)was calculated.CFC was divided into normal transit constipation,slow transit constipation(STC),outlet obstructive constipation(OOC),and mixed constipation(MC)based on the diagnostic criteria of 3 days X-ray(3 d)and 7 days X-ray(7 d),respectively.Results 69%and 54%of normal transit constipation was found in the patients with CFC based on the diagnostic criteria of 3 d and 7 d,respectively.Of 140 patients with a normal total CTT based on 3 d,30 patients(21%)had a prolonged segmental(CTT)based on 7 d,of which,20(67%)patients had a delay in the right colon,4(13%)patients in the left colon,and 6(20%)patientsin the both,respectively.None of patients with normal CTT based on 3 d was diagnosed as OOC on 7 d.Most patients diagnosed as OOC only based on 3 d were found to be combined with STC on 7 d.Of 64 patients with STC based on 7 d,28(43%)patients had a delay in the right colon,17(27%)patients in the left colon,and 19(30%)patients in the both,respectively.Conclusion Whether the total CTT is normal or prolonged can be determined approximately based on 3 d.It is suggested that segmental colonic transit time be calculated based on 7 d to further determine which colon is delayed for patients with STC and whether patients with OOC is combined with STC and STC simply per se if patients has a prolonged total CTT.�
【Key words】Colonic transit study; Constipation;Diagnosis;Classification
慢性功能性便秘（CFC）分为3型：慢传输型(Slow transit constipation,STC),出口梗阻型(outlet obstructive constipation,OOC)，亦称排便困难型和混合型(mixed constipation,MC)。确定便秘类型对选择治疗原则和方法极为重要。临床上广泛应用不透X线标志物法测定结肠通过时间(结肠运输试验)以评估便秘类型。但由于结肠运输试验无标准检查方法[1-7]，加之对功能性便秘的定义也不同，致使文献报道结果相差甚远，导致对结肠运输试验的评价困难，直接影响其对治疗的指导意义。本研究采用一次性口服20粒不透X线标志物后每24 h连续7 d摄片法进行结肠运输试验，分别按3 d(“3 d法”)和7 d(“7 d法”)计算其结果，拟通过比较两种不同计算方法之结果以评价其临床意义。
1 材料和方法
1．1 研究对象 202例慢性功能性便秘均为本院消化科门诊和住院患者。年龄17~75岁，平均(31．12±12．7)岁，男52例，女150例。病程1~32年。排便次数：1次/d~1次/10~15 d。
1．2 入选标准 所有便秘患者符合罗马Ⅱ慢性功能性便秘秘标准[8]：之前的12个月中，可以是不连续，但至少12周有下述2项或多项：①1/4以上的排便费劲；②1/4以上的排便成块或硬结；②1/4以上的排便未尽感；④1/4以上的排便时有肛门直肠阻塞感；⑤1/4以上的排便用手法帮忙和/或⑥每周排便少于3次。不存在松散大便，不够IBS的标准。2周内生化检查排除系统性疾病，行肠镜检查排除结肠器质性疾病。
1．3 排除标准 不明原因腹痛；研究期间可能服用影响肠动力的药物；便秘型肠易激综合证；有明显心肺和内分泌疾病以及肝肾功能明显减退者；结缔组织疾病和神经系统疾病；腹部外伤史；严重心理障碍者；妊娠和哺乳妇女；近7 d内曾服用泻药。
1．4 研究方法
1．4．1 结肠运输试验 受试者于检查日前2 d起停用一切可能影响消化道功能的药物，保持正常饮食、生活和工作习惯。检查日早餐后08：00一次吞服20个不透X线标志物(分置于2个胶囊内)，此后分别于24、48、72 h同一时间摄腹部平片1张，直至标志物全部排出，最多不超过7 d，根据肠管气体轮廓判断腹部标志物在结肠的分布，缺乏清晰轮廓的则采用Arhan等的读片方法[9]：从胸椎棘突至第5腰椎棘突作连线，再从第5腰椎棘突向骨盆出口两侧作切线，将大肠分为右侧结肠区，左侧结肠区和直肠乙状结肠区域，每天记录存留在这3个区域的标志物粒数。检查期间不能使用泻药或灌肠。估计无法完成试验者先予以清洁灌肠后24 h或服用泻剂�48 h�后再进行本试验。育龄妇女避开黄体期。
1．4．2 诊断标准及结果判定 按3 d计算(3 d定性法，3 d法)：口服标志物后第3天(72 h)结肠内存留标志物≤20%(4粒)为全肠道转运时间正常(全肠道通过时间20%为全肠道转运时间延长(全肠道通过时间>3 d)。传输指数(TI)=第3天直肠乙状结肠区留存的标志物/第3天全结肠存留的标志物的比例。根据TI 值将全肠道转运时间延长型便秘分为慢传输型便秘(STC,TI0．5)和混合型(MC，Ｔ)=0．5)。�
按7 d计算(7 d定量法，7 d法)：即标志物全部排出(最多不超过7 d)。全肠道通过时间按Hinton法计算[10]。各分段结肠通过时间按Arhan法[8]，采用以下公式计算：CTT=1．2∑ni。其中i表示服用标志物的天数，ni代表第i天在指定区段内数得的标志物数量。根据李实忠等[2]人肠道转运功能研究，右、左结肠、直乙部分段和全结肠通过时间分别超过其上限值6．4、13．5、25．5、34．8 h定为传输异常。全结肠通过时间[11]首次应用不透X线标志物测定结肠通过时间，现已广泛应用于临床评估便秘的结肠动力(功能)并用以区分便秘类型。但因检查方法和诊断标准尚未统一，各家结果报道很不一致。国内多采用一次口服20粒标志物连续多次(3~5 d)摄片法[4,7,12-13]，以口服标志物后第3天(72 h)结肠内存留标志物>20%为结肠传输异常；并以传输指数(TI)为分型指标，TI>0．5)定为OOC，TI[2]，而以传输指数0．5为截断值用以区分慢传输(STC)和出口梗阻(OOC)则纯属人为界定，似无理论依据支持。此法分型判断标准其实与一次口服20粒标志物后72 h一次摄片法并无实质性差异[6]。此定性(充其量“半定量)分型方法(标准)虽简明易懂，容易掌握，但此法建立在“静态”基础之上，忽视了结肠系“动态”传输过程以及结肠各分段通过时间具差异性和直、乙状结肠“出口梗阻”势必影响其上段结肠传输这一事实，故而值得推敲。�
本研究严格按罗马Ⅱ慢性功能性便秘标准[8]选择病例，并排除可能影响胃肠动力的各种因素，按一次口服20粒不透X线标志物后每24 h连续7 d摄片法进行结肠运输试验，结果分别按3 d(“3 d法”)和7 d(“7 d法”)计算，发现两种计算方法“正常”者均超过半数，并出现混合型(MC)，此与国内报道之“理想”结果(无“正常”或无MC)不同[12-13]，而与国外文献之报道各种不同方法均出现“正常”和混合型便秘一致[1]，提示目前便秘分型有待改进。3 d法传输时间“正常”者21%的便秘患者按7 d法计算其结肠分段通过时间延长(全结肠通过时间正常或延长)，且以右侧结肠延迟为主，致使7 d法STC比例成倍增加。此一方面因3 d后继续摄片见左或右结肠区标志物仍为≤20%(4粒)，另一方面即使继续摄片结肠区域内标志物已完全排空，但由于48 h内右或左结肠区标志物较多，其通过时间仍可超过正常上限(6．4 h和13．5 h)。可见，口服标志物后第3天(72 h)结肠内存留标志物≤20%(4粒)未必正常，只有继续摄片(动态观察)并结合标志物数量，方能正确判断是否“正常”。此外3 d法“正常”者近半数(47%)误将标志物为“泻药”，充分说明此类患者便秘可能与精神因素有关。另外，3 d法“正常”者，无一例出现OOC(7 d法)，提示连续3 d摄片如“正常”可基本除外OOC。�
本研究发现，3 d法和7 d法均显示结肠传输异常以STC居多。病理证实STC患者结肠神经丛细胞减少，结肠神经丛的损伤,使结肠转运功能受损或严重受损。对严重受损之结肠段(“功能衰竭结肠段”)予以切除以恢复消化道运动功能的连续性乃临床之合理选择[14]。 结肠运输时间反映结肠壁神经肌肉的功能状态,肠道通过时间延长是诊断STC的主要依据。显然，3 d法由于未能考虑结肠分段通过时间，故而无法确定具体病变肠段，对指导临床治疗帮助甚小。又因正常左侧结肠通过时间上限值(13．5 h)大大长于右侧结肠通过时间上限值(6．4h)，所以如果仅仅根据第3天(72 h)一片上各结肠区标志物之残留数“主观”判断，则很容易出现左、右结肠延迟误判。7 d法由于系动态计算结肠各段之通过时间，使定位STC之具体肠段成为可能。本研究发现，STC以右侧结肠延迟为主(43%)，同时发现左和右结肠均出现延迟者达30%。
另一重要发现是3 d法诊断为单纯OOC者，7 d法则大多同时合并存在STC，致MC显著增加，与国外文献报道单纯OOC者少见，多数存在STC一致[1]。事实上，3 d法以传输指数=0．5为诊断MC之标准太过理想，本研究3 d法仅4例(2%，4/202)符合此标准。同时还发现部分病例3 d法诊断为OOC，7 d法则为STC。出现此结果仍与3 d法仅“静态”观察第3天(72 h)直、乙状结肠区域标志物数量，而未考虑标志物在左或右结肠区运输过程所费时间以及标志物在直、乙状结肠区域的停留时间有关。换言之，3 d法之OOC，实因标志物到达直、乙状结肠区延迟，而非停留时间过长。一般认为混合型便秘多系直、乙状结肠出口梗阻使上段结肠内容物前进受阻所致，从而继发STC。�
总之，本研究结果表明，3 d法可大致区分肠道转运时间是否延长，“正常”者按7 d法计算少部分病例仍可为STC，但无OOC。3 d法肠道转运时间延长者，应继续摄片观察至7 d以进一步区分STC之具体肠段以及OOC是否合并存在STC或本身为STC。应该指出，由于盆底排便障碍可存在于结肠传输时间“正常”和异常之便秘患者，以及便秘患者病理生理的复杂性和异质性，因此，各种结肠运输试验方法其主要价值在于为诊断结肠转运时间是否正常提供客观依据，而其本身不能作为准确区分便秘类型的依据[1]。�
参考文献
［1］ Satish SC，Rao MD,Ph D,FRCP(Lon).Clinical utility of diagnostic tests for constipation in adults:a systematic review.Am J Gastroenterol，2005，100(7):1605-1615.
［2］ 李实忠,喻德洪,屠岳.顽固性便秘的结肠运输试验.中国肛肠病杂志,1990,10(3):9.
［3］ 陈金华,王毅,龚水根，等.慢性便秘患者的结肠传输时间及其临床意义.第三军医大学学报，2003，25(12):1085-1088.
［4］ 陈延,王学勤,戴菲，等.不透Ｘ线标记物检测胃肠道运动的临床应用.实用放射学杂志,2001，17(9):647-650.
［5］ 展淑琴,罗金燕,龚均.便秘患者胃肠通过时间测定及意义.西安医科大学学报，1999，20(3):329-331.
［6］ 张义侠,刘峥艳,吕淼，等.慢性便秘的分型和肛门直肠测压表现.中华消化杂志,2001，21(8):488-490.
［7］ 詹丽杏,邹多武,许国铭，等.功能性便秘和便秘型肠易激综合征的结肠运输试验及直肠感觉阈值比较.中华消化杂志,2002，22(1):19-21.
［8］ Thompson WG,Longstreth GF,Drossman DA,et al.Functional bowel disorders and functional abdominal pain.Gut,1999，45(2):43-47.
［9］ Arhan P,Devroede G,Jehanin B,et al.Segmental colonic transit time.Dis Colon Rectum,1981，24:625-629.
［10］ Hinton JM,Lennard-Jones JE.Constipation:definition and classification.Postgrad Med J，1968,44(525):720-723.
［11］ Hinton JM,Lennard-Jones JE,Young AC.A new method for studying gut transit times using radiopaque markers.Gut,1969，10:842-847.
［12］ 周知然,王志凤,罗雄.结肠运输试验在慢性功能性便秘诊断和分型中的作用.新疆医科大学学报,2005，28(2)：142-144.
［13］ Guan Ying XIONG Zhi Quan ZHAO.Clinical significance of functional constipation categorized by colonic transit time and pelvic floor electromyography.Chinese Journal of Digestive Diseases,2004,5:156-159.
［14］ 李实忠,屠岳,金国祥，等.特发性慢转运型便秘的诊断与外科治疗.中华外科杂志,1999，37(11):654-656.
